What is the approach to thrombolysis in a patient on Rivaroxaban (Xarelto) 15 mg daily with a normal INR?

Conduta em Relação à Trombólise em Paciente Usando Rivaroxabana 15 mg com INR 1

A trombólise sistêmica está contraindicada em pacientes usando rivaroxabana 15 mg diariamente, independentemente do valor do INR, devido ao risco elevado de sangramento grave e à ausência de agente reversor prontamente disponível na maioria dos cenários clínicos.

Contexto Crítico sobre INR e Rivaroxabana

• O INR de 1 não reflete adequadamente o efeito anticoagulante da rivaroxabana, pois este teste foi desenvolvido para monitorar antagonistas da vitamina K (varfarina), não inibidores diretos do fator Xa 1, 2.
• A rivaroxabana pode elevar o tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) de forma variável, mas estes testes não devem ser usados para determinar a segurança de procedimentos de alto risco hemorrágico 2.
• Mesmo com INR aparentemente "normal", o paciente mantém anticoagulação significativa pelo efeito direto da rivaroxabana sobre o fator Xa 1, 2.

Avaliação da Última Dose e Meia-Vida

• A rivaroxabana 15 mg tem meia-vida de aproximadamente 5-9 horas em pacientes com função renal normal, mas pode ser prolongada em idosos e pacientes com insuficiência renal 1, 3.
• Determine o tempo exato desde a última dose: se foram menos de 24 horas, o risco de sangramento catastrófico com trombólise é extremamente elevado 1.
• Avalie a função renal (clearance de creatinina): se CrCl 30-49 mL/min, a dose de 15 mg já representa ajuste renal e a eliminação será mais lenta 1.

Algoritmo de Decisão para Trombólise

Se Indicação Absoluta de Trombólise (ex: TEP maciço com instabilidade hemodinâmica ou AVC isquêmico dentro da janela terapêutica):

1. Aguardar pelo menos 24-48 horas desde a última dose de rivaroxabana antes de considerar trombólise, se clinicamente possível 1, 3.

2. Se não for possível aguardar devido à gravidade clínica:

   • Considere administração de concentrado de complexo protrombínico (CCP) em dose de 50 UI/kg para reversão parcial, embora a eficácia não seja completamente estabelecida 1.
   • Não existe antídoto específico amplamente disponível (andexanet alfa tem disponibilidade limitada) 1.
   • O risco de sangramento intracraniano ou sistêmico grave aumenta substancialmente 1.

3. Monitorize continuamente:

   • Hemoglobina e hematócrito a cada 2-3 horas nas primeiras 24 horas 1.
   • Sinais de sangramento em múltiplos sítios 2.
   • Função renal, pois deterioração agrava a anticoagulação 2.

Se Indicação Relativa de Trombólise:

• Não proceda com trombólise e considere alternativas como trombectomia mecânica (para AVC) ou embolectomia cirúrgica/cateter (para TEP), que apresentam menor risco hemorrágico em pacientes anticoagulados 1.

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca use o INR isoladamente para determinar segurança de trombólise em pacientes usando rivaroxabana - este é um erro potencialmente fatal 2.
• Não assuma que 24 horas são suficientes em pacientes idosos (>75 anos) ou com insuficiência renal (CrCl <50 mL/min) - considere aguardar 48-72 horas 1, 2.
• Evite combinar trombólise com antiagregantes plaquetários (aspirina, clopidogrel) se o paciente já estava em uso concomitante com rivaroxabana, pois o risco hemorrágico é sinérgico 1.
• Não inicie varfarina imediatamente após suspender rivaroxabana se houver sangramento, pois pode agravar o quadro 4.

Recomendação Final

Na grande maioria dos cenários clínicos, a trombólise deve ser evitada em pacientes usando rivaroxabana 15 mg diariamente, priorizando-se alternativas mecânicas ou aguardando clearance adequado do medicamento (mínimo 24-48 horas, idealmente 48-72 horas em pacientes de risco). O INR normal não fornece segurança para proceder com trombólise 1, 2.