Stades de la maladie d'Alzheimer et leur prise en charge
La maladie d'Alzheimer progresse à travers des stades légers, modérés et sévères, chacun nécessitant des approches thérapeutiques spécifiques : les inhibiteurs de la cholinestérase (donépézil en première ligne) pour les stades légers à modérés, l'ajout de mémantine pour les stades modérés à sévères, et des interventions non pharmacologiques structurées à tous les stades. 1, 2, 3
Stade léger (MMSE 20-26)
Traitement pharmacologique initial
- Démarrer le donépézil 5 mg une fois par jour comme traitement de première ligne, puis augmenter à 10 mg après 4-6 semaines si bien toléré. 1, 2 Le donépézil est préféré en raison de sa posologie quotidienne unique, son profil d'effets secondaires favorable, l'absence d'hépatotoxicité et son efficacité établie à tous les stades. 1, 2
- Prendre le donépézil avec de la nourriture pour minimiser les effets gastro-intestinaux. 1
- Les alternatives incluent la rivastigmine (démarrer à 1,5 mg deux fois par jour avec nourriture, augmenter de 1,5 mg toutes les 4 semaines jusqu'à maximum 6 mg deux fois par jour) ou la galantamine (démarrer à 4 mg deux fois par jour avec les repas, augmenter à 8 mg deux fois par jour après 4 semaines). 1, 3
Interventions non pharmacologiques essentielles
- Établir une routine prévisible avec des horaires réguliers pour l'exercice, les repas et le sommeil. 4, 3
- Simplifier les tâches quotidiennes et fournir des activités significatives adaptées aux capacités du patient. 4, 3
- Utiliser des calendriers, des étiquettes et des aides à l'orientation dans l'environnement. 2, 3
- Inscrire le patient au programme Safe Return de l'Alzheimer's Association pour prévenir les risques de fugue. 4, 2
Optimisation des comorbidités
- Traiter agressivement l'hypertension et le diabète, car ces conditions augmentent significativement le risque et la progression de la maladie d'Alzheimer. 3
- Corriger les déficits visuels et auditifs qui peuvent aggraver la fonction cognitive. 3
- Traiter la dépression de manière agressive avec des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (citalopram, sertraline) qui ont des effets anticholinergiques minimaux. 4, 3
Stade modéré (MMSE 10-19)
Intensification du traitement pharmacologique
- Ajouter la mémantine 20 mg/jour lorsque les patients progressent vers un stade modéré à sévère, car elle montre une amélioration statistiquement significative de la cognition et peut être utilisée seule ou en combinaison avec les inhibiteurs de la cholinestérase. 1, 2, 5
- La thérapie combinée (inhibiteur de la cholinestérase + mémantine) offre des bénéfices cumulatifs supérieurs à la monothérapie. 3
Déclin cognitif rapide
- Le déclin cognitif rapide (DCR), défini comme une perte de 3 points ou plus par an au MMSE, survient chez 20-33% des patients au stade léger et 32-43% au stade modéré. 4
- Les patients avec DCR peuvent obtenir de plus grands bénéfices de la rivastigmine et de la galantamine. 1
- Les facteurs de risque de DCR incluent un score MMSE <20 au début du traitement, des facteurs de risque vasculaires, l'apparition précoce d'hallucinations et de symptômes extrapyramidaux. 4
Gestion des symptômes comportementaux
- Épuiser les stratégies non pharmacologiques avant d'utiliser des médicaments psychotropes pour les symptômes comportementaux. 4, 2
- Utiliser l'approche des "trois R" : Répéter, Rassurer et Rediriger. 4, 3
- Si les troubles comportementaux persistent malgré les inhibiteurs de la cholinestérase et les interventions non pharmacologiques, l'utilisation d'un agent psychotrope peut être nécessaire, en commençant par de faibles doses et en augmentant lentement. 4, 1
- Réévaluer tous les six mois car de nouveaux comportements émergent au cours de la maladie. 4, 3
Stade sévère (MMSE <10)
Objectifs de traitement
- La gestion est dirigée vers les maladies infectieuses, les difficultés nutritionnelles et d'alimentation, les troubles intestinaux et urinaires, les problèmes liés à la mobilité et les ulcères de pression. 4
- Préserver la déambulation, le confort et éviter la dépression sont des interfaces significatives entre les facteurs de qualité de vie. 6
Considérations de fin de vie
- Formuler un plan de directives anticipées pour s'assurer que les souhaits antérieurs du patient ou ses meilleurs intérêts sont pris en compte lors des décisions concernant les stratégies de traitement. 6
- Les soins palliatifs peuvent être fournis dans divers contextes, et les soins d'hospice sont appropriés pour le stade terminal de la maladie d'Alzheimer. 6
Surveillance de la réponse au traitement
- Accorder 6-12 mois pour évaluer correctement le bénéfice du traitement avant d'envisager l'arrêt, en utilisant l'évaluation globale du médecin, le rapport du soignant principal, les tests neuropsychologiques et les preuves de changements comportementaux ou fonctionnels. 1, 2
- En moyenne, le score MMSE change à un rythme d'environ trois ou quatre points par an chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer. 4
- Une détérioration plus marquée devrait déclencher une recherche de maladie comorbide compliquante ou d'une autre maladie démentielle. 4
Gestion des effets secondaires
- Les effets indésirables courants des inhibiteurs de la cholinestérase sont de nature cholinergique, survenant chez 7-30% des patients, et sont généralement légers et transitoires, incluant nausées, vomissements, diarrhée, étourdissements, douleurs abdominales, maux de tête et fatigue. 1, 2
- Stratégies pour minimiser les effets secondaires : prendre les médicaments avec de la nourriture, utiliser une titration de dose plus lente, et envisager de passer à un autre inhibiteur de la cholinestérase si les effets secondaires persistent. 2
Soutien aux aidants
- Établir une alliance entre le médecin de famille et la famille, en particulier le soignant principal, pour assurer le suivi des instructions et minimiser la détresse du patient et du soignant. 4
- Lier les familles aux ressources communautaires et aux services de soutien immédiatement après le diagnostic, car le fardeau des soignants a un impact significatif sur les résultats des patients. 3
- L'éducation psychoéducative complète pour les soignants et l'utilisation de groupes de soutien sont essentielles. 4
Pièges courants à éviter
- Ne pas retarder le diagnostic et le traitement, car l'intervention précoce offre la meilleure opportunité de réponse au traitement. 7, 8
- Ne pas négliger l'évaluation et le traitement des conditions comorbides qui peuvent optimiser la fonction du patient et minimiser l'incapacité excessive. 4, 3
- Ne pas utiliser de médicaments anticholinergiques, de benzodiazépines, de sédatifs-hypnotiques et de narcotiques qui peuvent aggraver la déficience cognitive. 3
- Ne pas utiliser d'antipsychotiques sans prudence en raison du risque accru d'événements cérébrovasculaires. 3