Meta de Presión Arterial en Sepsis de Foco Biliar en Adulto Mayor
En adultos mayores con sepsis de foco biliar, la meta inicial de presión arterial media (PAM) debe ser 60-65 mmHg, significativamente más baja que el objetivo estándar de 65 mmHg recomendado para adultos más jóvenes.
Recomendación Específica para Adultos Mayores
Para pacientes mayores de 75 años con shock séptico, un estudio piloto multicéntrico demostró reducción de mortalidad al mantener una PAM de 60-65 mmHg comparado con 75-80 mmHg 1.
Esta evidencia representa un cambio crítico del objetivo estándar de 65 mmHg que se aplica a la población general con sepsis 1.
La calidad de evidencia fue moderada debido a intervalos de confianza amplios, pero la dirección del efecto sobre mortalidad fue consistente 1.
Meta Estándar para Adultos Sin Considerar Edad
Las guías de la Surviving Sepsis Campaign recomiendan una PAM inicial de 65 mmHg como objetivo general en shock séptico 1.
Un ensayo multicéntrico grande comparó PAM de 65 mmHg versus 85 mmHg y no encontró diferencia en mortalidad a 28 días (36.6% vs 34.0%) ni a 90 días (43.8% vs 42.3%) 1.
Mantener PAM de 85 mmHg resultó en mayor riesgo de arritmias sin beneficio en mortalidad 1.
Consideraciones Especiales en Hipertensión Crónica
En el subgrupo de pacientes con hipertensión crónica previa, mantener PAM de 85 mmHg redujo la necesidad de terapia de reemplazo renal comparado con PAM de 65 mmHg 1.
Sin embargo, este beneficio renal debe balancearse contra el mayor riesgo de arritmias, especialmente fibrilación auricular 1.
Algoritmo de Implementación
Paso 1: Evaluación inicial
- Si el paciente tiene ≥75 años: objetivo PAM 60-65 mmHg 1
- Si el paciente tiene <75 años sin hipertensión crónica: objetivo PAM 65 mmHg 1
- Si el paciente tiene hipertensión crónica documentada (cualquier edad): considerar PAM 75-85 mmHg 1
Paso 2: Monitoreo de perfusión tisular
- Complementar la PAM con evaluación de lactato sérico, que debe normalizarse durante la resucitación 1
- Vigilar estado mental, gasto urinario y perfusión cutánea como marcadores de perfusión adecuada 1
Paso 3: Ajuste individualizado
- Una vez alcanzado el objetivo inicial, individualizar según la respuesta clínica del paciente 1
- Si aparecen arritmias con vasopresores, reducir la meta de PAM 1
Advertencias Críticas
No aplicar automáticamente la meta de 65 mmHg a todos los pacientes mayores de 75 años, ya que esto puede aumentar la mortalidad 1.
Evitar mantener PAM >85 mmHg en pacientes sin hipertensión crónica, ya que aumenta el riesgo de arritmias sin beneficio en mortalidad 1.
La PAM por sí sola no es un sustituto de la presión de perfusión orgánica, especialmente cuando hay presión intraabdominal elevada (común en patología biliar) 2, 3.
Manejo de Vasopresores
Iniciar norepinefrina como vasopresor de primera línea para alcanzar la meta de PAM 1.
Si se requiere norepinefrina ≥0.1 μg/kg/min, agregar vasopresina (hasta 0.03 U/min) para minimizar efectos adversos de catecolaminas 4.
Reducir vasopresores tan pronto como se alcance la meta de PAM para minimizar la exposición acumulativa, que se asocia independientemente con mortalidad 5.