What is the diagnostic algorithm for a patient suspected of having hypothyroidism, presenting with symptoms such as dry skin, hair loss, cold intolerance, and fatigue, across different age groups and potential underlying conditions?

Algoritmo Diagnóstico del Hipotiroidismo

Pruebas Iniciales de Laboratorio

La TSH sérica es la prueba de primera línea para diagnosticar hipotiroidismo, con una sensibilidad superior al 98% y especificidad mayor al 92%. 1, 2

• Medir TSH como prueba inicial en cualquier paciente con sospecha clínica de hipotiroidismo (piel seca, pérdida de cabello, intolerancia al frío, fatiga) 3
• Si la TSH está elevada, medir simultáneamente T4 libre para distinguir entre hipotiroidismo subclínico (T4 libre normal) e hipotiroidismo manifiesto (T4 libre bajo) 1, 4
• No confiar exclusivamente en el examen físico para confirmar o descartar hipotiroidismo, ya que ningún signo físico individual puede discriminar fácilmente entre un paciente eutiroideo y uno hipotiroideo 5

Confirmación Diagnóstica

Repetir la TSH después de 3-6 semanas antes de iniciar tratamiento, ya que 30-60% de los valores elevados de TSH se normalizan espontáneamente. 1

• Esta confirmación es crítica para evitar tratamiento innecesario de por vida en casos de tiroiditis transitoria 1
• Durante la confirmación, medir anticuerpos anti-TPO para identificar etiología autoinmune (tiroiditis de Hashimoto), que predice mayor riesgo de progresión a hipotiroidismo manifiesto (4.3% anual vs 2.6% en pacientes sin anticuerpos) 1, 6

Interpretación de Resultados por Niveles de TSH

TSH >10 mIU/L con T4 libre bajo: Hipotiroidismo Manifiesto Primario

• Iniciar levotiroxina inmediatamente independientemente de los síntomas 1, 4, 2
• Este nivel conlleva aproximadamente 5% de riesgo anual de progresión y está asociado con disfunción cardiovascular 1
• Dosis inicial: 1.6 mcg/kg/día en adultos <70 años sin enfermedad cardíaca 1, 4
• Dosis inicial: 25-50 mcg/día en adultos >70 años o con enfermedad cardíaca, titulando gradualmente 1, 4

TSH >10 mIU/L con T4 libre normal: Hipotiroidismo Subclínico Severo

• Iniciar levotiroxina independientemente de síntomas, ya que este nivel conlleva riesgo significativo de progresión (aproximadamente 5% anual) 1
• Mismo esquema de dosificación que hipotiroidismo manifiesto 1

TSH 4.5-10 mIU/L con T4 libre normal: Hipotiroidismo Subclínico Leve

• No se recomienda tratamiento rutinario con levotiroxina 1
• Considerar tratamiento en situaciones específicas:
  • Pacientes sintomáticos con fatiga, aumento de peso, intolerancia al frío o estreñimiento 1
  • Mujeres embarazadas o planificando embarazo (objetivo TSH <2.5 mIU/L en primer trimestre) 1
  • Pacientes con anticuerpos anti-TPO positivos (mayor riesgo de progresión) 1
  • Pacientes con bocio o infertilidad 1
• Si no se trata, monitorear TSH cada 6-12 meses 1

TSH bajo con T4 libre bajo: Hipotiroidismo Central (Secundario/Terciario)

• Antes de iniciar levotiroxina, descartar insuficiencia suprarrenal mediante cortisol matutino y ACTH, ya que iniciar hormona tiroidea antes de corticosteroides puede precipitar crisis suprarrenal potencialmente mortal 1
• Si hay insuficiencia suprarrenal, iniciar corticosteroides al menos 1 semana antes de levotiroxina 1, 6
• En hipotiroidismo central, la TSH no es confiable para monitoreo; usar T4 libre para titular dosis hasta alcanzar el rango medio-superior de normalidad 4

Consideraciones Especiales por Población

Pacientes Ancianos (>70 años)

• Iniciar con dosis más bajas (25-50 mcg/día) para evitar desenmascarar isquemia cardíaca o precipitar arritmias 1, 4
• Titular más lentamente con incrementos de 12.5 mcg cada 6-8 semanas 1
• El rango de referencia de TSH se desplaza hacia arriba con la edad, alcanzando hasta 7.5 mIU/L en pacientes >80 años 1

Mujeres Embarazadas o Planificando Embarazo

• Tratar cualquier elevación de TSH inmediatamente, ya que el hipotiroidismo subclínico se asocia con preeclampsia, bajo peso al nacer y efectos adversos en el neurodesarrollo fetal 1
• Objetivo: TSH <2.5 mIU/L en primer trimestre 1
• Los requerimientos de levotiroxina aumentan 25-50% durante el embarazo; aumentar dosis inmediatamente al confirmar embarazo 1
• Monitorear TSH cada 4 semanas hasta estabilización, luego mínimo una vez por trimestre 1

Pacientes con Enfermedad Cardíaca o Fibrilación Auricular

• Iniciar con dosis más bajas (25-50 mcg/día) y titular más lentamente 1, 4
• El sobretratamiento con TSH suprimida (<0.1 mIU/L) aumenta el riesgo de fibrilación auricular 3-5 veces, especialmente en pacientes >60 años 1
• Monitorear más frecuentemente (cada 2 semanas) después de ajustes de dosis 1

Pacientes en Inmunoterapia (Inhibidores de Checkpoint)

• La disfunción tiroidea ocurre en 6-9% con terapia anti-PD-1/PD-L1 y 16% con inmunoterapia combinada 1
• Considerar tratamiento incluso para hipotiroidismo subclínico si hay fatiga u otros síntomas 1
• Monitorear TSH cada ciclo durante los primeros 3 meses, luego cada segundo ciclo 1
• Continuar inmunoterapia en la mayoría de casos, ya que la disfunción tiroidea raramente requiere interrupción del tratamiento 1

Monitoreo Post-Tratamiento

Verificar TSH y T4 libre 6-8 semanas después de iniciar levotiroxina o cambiar dosis, ya que este es el tiempo necesario para alcanzar estado estable 1, 4

• Ajustar dosis en incrementos de 12.5-25 mcg según TSH y características del paciente 1
• Una vez estabilizado con TSH en rango objetivo (0.5-4.5 mIU/L), repetir pruebas cada 6-12 meses o si cambian los síntomas 1
• Evitar ajustar dosis con demasiada frecuencia antes de alcanzar estado estable (esperar 6-8 semanas entre ajustes) 1

Trampas Comunes a Evitar

• No tratar basándose en un solo valor elevado de TSH sin confirmación, ya que 30-60% se normalizan espontáneamente 1
• No iniciar hormona tiroidea antes de descartar insuficiencia suprarrenal en hipotiroidismo central sospechado, ya que puede precipitar crisis suprarrenal 1, 6
• No pasar por alto causas transitorias de elevación de TSH: enfermedad aguda, exposición reciente a yodo, fase de recuperación de tiroiditis, o ciertos medicamentos 1
• Aproximadamente 25% de pacientes en levotiroxina están inadvertidamente mantenidos en dosis suficientes para suprimir completamente la TSH, aumentando riesgos de fibrilación auricular, osteoporosis y complicaciones cardíacas 1
• El sobretratamiento (TSH <0.1 mIU/L) aumenta riesgo de fibrilación auricular, osteoporosis, fracturas y mortalidad cardiovascular, especialmente en ancianos y mujeres posmenopáusicas 1