What are the initial tests to diagnose hypothyroidism in an adult patient?

Pruebas Iniciales para Descarte de Hipotiroidismo en Adultos

La prueba inicial más importante para descartar hipotiroidismo es la medición de TSH (hormona estimulante de tiroides), que tiene una sensibilidad superior al 98% y especificidad mayor al 92% para detectar disfunción tiroidea. 1, 2

Enfoque Diagnóstico Algorítmico

Prueba de Primera Línea

• Medir TSH sérica como prueba de detección inicial en cualquier paciente con sospecha de hipotiroidismo 1, 3, 2, 4
• La TSH es el parámetro más sensible para identificar disfunción tiroidea primaria, ya que se eleva antes de que la T4 disminuya en la progresión de la enfermedad 1

Interpretación de Resultados y Pruebas Adicionales

Si la TSH está elevada:

• Medir T4 libre (tiroxina libre) para distinguir entre hipotiroidismo subclínico (T4 libre normal) e hipotiroidismo manifiesto (T4 libre baja) 1, 3, 2, 4
• TSH elevada + T4 libre baja = hipotiroidismo manifiesto que requiere tratamiento inmediato 4
• TSH elevada + T4 libre normal = hipotiroidismo subclínico que puede requerir seguimiento o tratamiento según el nivel de TSH 1

Si la TSH está normal:

• En pacientes con TSH normal y T4 libre normal, se excluye definitivamente tanto el hipotiroidismo manifiesto como el subclínico 1
• No se requieren pruebas adicionales en pacientes asintomáticos con TSH normal 1

Pruebas Complementarias Importantes

Anticuerpos anti-TPO (anti-peroxidasa tiroidea):

• Medir cuando la TSH está elevada para confirmar etiología autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) 1
• Los anticuerpos positivos predicen mayor riesgo de progresión a hipotiroidismo manifiesto (4.3% anual vs 2.6% en pacientes sin anticuerpos) 1
• Particularmente útil en pacientes con TSH entre 4.5-10 mIU/L para guiar decisiones de tratamiento 1

Evaluación de laboratorio inicial completa:

• Biometría hemática completa 5
• Electrolitos séricos (incluyendo calcio y magnesio) 5
• Creatinina sérica y nitrógeno ureico 5
• Pruebas de función hepática 5
• Perfil lipídico en ayunas 5
• Glucosa en ayunas o hemoglobina glucosilada 5

Consideraciones Críticas para Evitar Errores

Confirmación Antes de Tratar

• Nunca iniciar tratamiento basándose en un solo valor elevado de TSH - repetir la prueba después de 3-6 semanas, ya que 30-60% de los valores elevados de TSH se normalizan espontáneamente 1
• Esto es especialmente importante porque la elevación transitoria puede deberse a enfermedad aguda, exposición reciente a yodo, fase de recuperación de tiroiditis, o ciertos medicamentos 1

Situaciones Especiales que Requieren Enfoque Diferente

Sospecha de hipotiroidismo central (secundario):

• En pacientes con enfermedad hipofisaria o hipotalámica, la TSH puede ser inapropiadamente normal o baja a pesar de T4 libre baja 1, 3
• En estos casos, medir T4 libre junto con TSH desde el inicio, ya que la TSH no es confiable como prueba de detección 1
• Evaluar función hipofisaria completa y siempre iniciar corticosteroides antes de levotiroxina para evitar crisis suprarrenal potencialmente mortal 1

Pacientes con enfermedades graves o hospitalizados:

• La TSH puede estar transitoriamente suprimida durante enfermedad aguda (síndrome del enfermo eutiroideo) 1
• Repetir pruebas 4-6 semanas después de la resolución de la enfermedad aguda antes de diagnosticar o tratar 1

Rangos de Referencia y Consideraciones por Edad

• El rango de referencia estándar de TSH es 0.45-4.5 mIU/L 1
• En personas mayores de 80 años, el límite superior normal puede alcanzar 7.5 mIU/L, ya que la TSH aumenta fisiológicamente con la edad 1
• Aproximadamente 12% de personas mayores de 80 años sin enfermedad tiroidea tienen TSH >4.5 mIU/L 1

Errores Comunes a Evitar

• No confiar exclusivamente en el examen físico - los signos clínicos tienen baja precisión diagnóstica (razón de verosimilitud positiva de solo 1.0 a 3.88) y no pueden confirmar ni descartar hipotiroidismo 6
• No solicitar T3 de rutina - no añade información útil en la evaluación inicial de hipotiroidismo 1
• No ignorar causas transitorias de TSH elevada antes de comprometer al paciente a tratamiento de por vida 1
• No olvidar descartar insuficiencia suprarrenal en pacientes con sospecha de hipotiroidismo central antes de iniciar levotiroxina 1, 3