What is the primary treatment and management approach for a pregnant female diagnosed with Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy (ICP)?

Colestasi Gravidica (Colestasi Intraepatica della Gravidanza)

Trattamento Primario

L'acido ursodesossicolico (UDCA) 15-20 mg/kg/die in dosi frazionate è il trattamento di prima linea da iniziare immediatamente alla diagnosi per ridurre il prurito materno e diminuire il rischio di parto pretermine spontaneo, con possibile protezione contro la morte fetale intrauterina. 1, 2, 3

• L'UDCA migliora i sintomi materni e riduce i livelli di acidi biliari, con evidenza di grado 1A che supporta il suo utilizzo come agente di prima linea 1, 3
• L'UDCA può anche proteggere contro la morte fetale intrauterina, sebbene l'evidenza sia di livello moderato 1, 3
• Il trattamento deve essere iniziato immediatamente, anche prima della conferma laboratoristica completa, dato il profilo di sicurezza favorevole 2, 3

Diagnosi e Monitoraggio

La diagnosi richiede la misurazione degli acidi biliari sierici e delle transaminasi epatiche in tutte le pazienti con sospetta colestasi gravidica, poiché il prurito da solo è insufficiente. 1, 3

• Gli acidi biliari totali >10 μmol/L in presenza di prurito confermano la diagnosi, tipicamente dopo 30 settimane di gestazione (80% dei casi) 2, 4
• Il prurito può precedere le alterazioni biochimiche di diverse settimane, quindi test ripetuti sono essenziali se i risultati iniziali sono normali 3
• Escludere altre cause: sindrome HELLP, fegato grasso acuto della gravidanza, epatite virale, epatite autoimmune, ostruzione biliare 2, 3

Gli acidi biliari devono essere monitorati almeno settimanalmente a partire da 32 settimane di gestazione per identificare concentrazioni >40 μmol/L, che indicano rischio aumentato di esiti avversi. 1, 3

• I livelli di acidi biliari determinano il rischio fetale e guidano la gestione: <40 μmol/L (rischio basso), 40-99 μmol/L (rischio aumentato), ≥100 μmol/L (rischio sostanzialmente aumentato di morte intrauterina) 1, 2, 3
• La concentrazione di acidi biliari, non i sintomi o le transaminasi, determina il timing del parto 2

Sorveglianza Fetale

Iniziare la sorveglianza fetale antepartum all'età gestazionale in cui si effettuerebbe il parto in risposta a test anomali, o immediatamente se la diagnosi è posta più tardivamente in gravidanza. 1, 2, 3

• L'efficacia del monitoraggio fetale per prevenire la morte intrauterina nella colestasi gravidica è sconosciuta, poiché il meccanismo della morte fetale è probabilmente un evento improvviso piuttosto che un processo vascolare placentare cronico 1
• Aumentare la frequenza dei test per acidi biliari ≥100 μmol/L a causa del rischio sostanzialmente elevato di morte intrauterina (3,4% vs 0,1% per acidi biliari <40 μmol/L) 2
• Durante il travaglio, le pazienti con colestasi gravidica devono essere sottoposte a monitoraggio fetale continuo 1

Timing del Parto: Algoritmo Basato sui Livelli di Acidi Biliari

Per acidi biliari ≥100 μmol/L: offrire il parto a 36 0/7 settimane di gestazione, poiché il rischio di morte intrauterina aumenta sostanzialmente intorno a questa età gestazionale. 1, 2, 3

• Il rischio di morte intrauterina aumenta dopo 35 settimane quando gli acidi biliari post-prandiali superano 100 μmol/L 1
• Questa raccomandazione ha evidenza di grado 1B 1

Per acidi biliari <100 μmol/L: effettuare il parto tra 36 0/7 e 39 0/7 settimane di gestazione. 1, 2, 3

• Le pazienti con acidi biliari <40 μmol/L possono essere gestite verso la parte più tardiva di questo intervallo, dato il basso rischio di morte intrauterina 1, 3
• Le donne con acidi biliari 40-99 μmol/L dovrebbero essere considerate per un parto più precoce 1, 3
• Questa raccomandazione ha evidenza di grado 1C 1

Il parto tra 34 e 36 settimane può essere considerato per acidi biliari ≥100 μmol/L con: 1

• Prurito insopportabile e incessante non alleviato dalla farmacoterapia
• Storia di morte intrauterina prima di 36 settimane per colestasi gravidica con recidiva nella gravidanza attuale
• Malattia epatica preesistente o acuta con evidenza clinica o laboratoristica di peggioramento della funzione epatica

Somministrare corticosteroidi antenatali per la maturità polmonare fetale alle pazienti che partoriscono prima di 37 0/7 settimane se non precedentemente somministrati. 1

• Questa raccomandazione ha evidenza di grado 1A 1

Non effettuare il parto pretermine a <37 settimane nelle pazienti con diagnosi clinica di colestasi gravidica senza conferma laboratoristica di acidi biliari elevati. 1

• Questa raccomandazione ha evidenza di grado 1B 1

Terapie Aggiuntive per il Prurito Refrattario

Terapie aggiuntive possono essere considerate per il prurito materno refrattario, sebbene l'evidenza sia limitata: 1, 3

• Rifampicina, colestiramina, gomma di guar e carbone attivo possono migliorare il prurito materno, ma l'evidenza attuale è limitata (livello di evidenza 4, raccomandazione debole) 1
• La colestiramina e il colestipolo possono causare carenze materne di vitamine liposolubili, in particolare vitamina K, quindi valutare il tempo di protrombina materno e considerare la supplementazione di vitamina K materna e la somministrazione al neonato 1, 4

Gestione Multidisciplinare

Le donne con colestasi gravidica devono essere gestite da un team multidisciplinare che includa almeno un medico, un ostetrico e un'ostetrica, tutti con esperienza nel campo. 1, 3

• Se non disponibile localmente, le pazienti devono essere riferite a un centro dove questo approccio multidisciplinare può essere implementato 1

Follow-up Post-Partum e Considerazioni a Lungo Termine

Gli acidi biliari, ALT/AST e bilirubina devono tornare alla normalità entro 4-6 settimane dal parto. 3, 4

• Il prurito o i test epatici anomali che persistono oltre 6 settimane post-partum suggeriscono una malattia epatica cronica sottostante (colangite biliare primitiva, colangite sclerosante primitiva, deficit di ABCB4, epatite C cronica) e richiedono riferimento a epatologia 2, 3, 4

Consigliare le pazienti riguardo al rischio di recidiva del 40-92% nelle gravidanze successive. 4

• Considerare il test genetico per varianti ABCB11, ABCB4 o ATP8B1 nelle donne con colestasi gravidica grave (acidi biliari >100 μmol/L), colestasi gravidica ricorrente o colestasi gravidica ad esordio precoce 2, 4

Insidie Comuni da Evitare

• Non assumere mai che la colestasi gravidica si sia risolta se i sintomi persistono oltre 6 settimane post-partum; questo indica una malattia epatica cronica sottostante che richiede approfondimenti 4
• Non perdere la carenza di vitamina K nelle pazienti con colestasi persistente, specialmente quelle in terapia con colestiramina, poiché può portare a emorragia 4
• Non basare il timing del parto sui sintomi o sui livelli di transaminasi; solo i livelli di acidi biliari determinano il rischio fetale e il timing del parto 2
• Non trascurare di escludere la sindrome HELLP e il fegato grasso acuto della gravidanza prima di diagnosticare la colestasi gravidica, poiché queste condizioni sono pericolose per la vita 2