Frecuencia de Lesión Hepática en la Malaria
La lesión hepática ocurre en aproximadamente 37% de los pacientes con malaria, manifestándose principalmente como elevaciones leves a moderadas de bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina y GGTP. 1
Prevalencia y Manifestaciones Clínicas
La afectación hepática en malaria es común pero generalmente leve:
En pacientes hospitalizados con malaria, aproximadamente 37% presentan evidencia de lesión hepática parenquimatosa con elevación de bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina y GGTP 1
En P. vivax, P. malariae y P. ovale, todos los pacientes estudiados mostraron algún grado de disfunción hepática al momento de la admisión, aunque estas alteraciones fueron menores y se normalizaron dentro de 2-3 semanas después del tratamiento con derivados de artemisinina 2
La ictericia combinada con parasitemia >100,000/mL (o >20,000/mL para P. knowlesi) constituye un criterio de malaria severa según la OMS, indicando necesidad de manejo intensivo 3, 4
Patrones de Lesión Hepática
Las alteraciones hepáticas en malaria siguen patrones específicos:
La bilirrubina sérica y la albúmina disminuida retornan a valores normales dentro de 2 semanas de tratamiento, mientras que la fosfatasa alcalina y las aminotransferasas se normalizan en 3 semanas 2
Los hallazgos histopatológicos incluyen hiperplasia de células de Kupffer, depósito de pigmento malárico, focos de esteatosis y necrosis, con activación del sistema mononuclear fagocítico 1
En casos fatales de malaria tropical, se pueden encontrar infiltrados linfocíticos en espacios portales y necrosis focal de hepatocitos, junto con coagulación intravascular diseminada 5, 1
Factores de Riesgo para Lesión Hepática Severa
Ciertos factores aumentan significativamente el riesgo de daño hepático:
El estado de coinfección (malaria-tifoidea), la densidad parasitaria elevada, y el retraso en la consulta médica son factores de riesgo significativos para la ocurrencia de lesiones hepáticas (P < 0.0001) 6
La parasitemia >100,000/mL combinada con ictericia define malaria severa con compromiso hepático según criterios de la OMS 3
Diferenciación de Insuficiencia Hepática Fulminante
Un aspecto crítico es distinguir la lesión hepática por malaria de otras causas:
En pacientes con ictericia y alteración del sensorio, la anemia desproporcionada, azotemia y elevación leve de enzimas hepáticas (solo 2-4 veces lo normal) ayudan a diferenciar la malaria de la insuficiencia hepática fulminante 5
La presencia de esplenomegalia es poco frecuente en presentaciones con falla hepática aguda por malaria, observándose solo en 1 de 7 casos en una serie 5
Manejo y Monitoreo
El enfoque terapéutico debe ser específico:
Las pruebas de función hepática basales deben realizarse en todos los pacientes con malaria al ingreso, incluyendo bilirrubina, ALT, AST, fosfatasa alcalina y albúmina 4
Las alteraciones de las pruebas hepáticas no son contraindicación para terapia combinada basada en artemisinina o artesunato, y el tratamiento debe iniciarse inmediatamente 4
Se recomienda monitorear las pruebas hepáticas en el día 3 y día 7 para documentar mejoría y detectar elevación tardía de transaminasas 4
Si las pruebas hepáticas continúan deteriorándose a pesar del aclaramiento parasitario, deben considerarse diagnósticos alternativos como lesión hepática inducida por fármacos, hepatitis isquémica o colestasis asociada a sepsis 4
Consideraciones Importantes
La toxicidad de los fármacos antimaláricos debe considerarse en pacientes con lesiones hepáticas "atípicas" secundarias, especialmente en aquellos con múltiples episodios de malaria 1
La biopsia hepática está justificada en pacientes con múltiples episodios de malaria y es indispensable en casos de sospecha de cambios polietiológicos en el hígado 1