Insuficiência Cardíaca: HFrEF vs HFpEF
Definições e Classificação
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (HFrEF) é definida por FEVE ≤40%, enquanto a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (HFpEF) apresenta FEVE ≥50%. 1
- Existe uma categoria intermediária chamada HFmrEF (FEVE 41-49%) que representa uma "zona cinzenta" entre HFrEF e HFpEF, frequentemente com características de disfunção sistólica leve 1, 2
- A diferenciação baseada na FEVE é crucial porque apenas em pacientes com HFrEF foram demonstradas terapias eficazes que reduzem mortalidade e morbidade 1
Diferenças no Tratamento da HFrEF
Para HFrEF, existe um arsenal terapêutico robusto com benefício comprovado em mortalidade, constituindo a terapia médica direcionada por diretrizes (GDMT):
Terapia Farmacológica Fundamental para HFrEF
- Inibidores da neprilisina e receptor de angiotensina (ARNi - sacubitril/valsartana) são preferidos sobre IECA/BRA, proporcionando benefício superior em mortalidade 2, 3
- Betabloqueadores (carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol) são recomendação Classe I, reduzindo mortalidade 2, 3
- Antagonistas de receptores mineralocorticoides (ARM - espironolactona ou eplerenona) reduzem mortalidade em pacientes com sintomas NYHA classe II-IV 2, 3, 4
- Inibidores de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) reduzem morte cardiovascular e hospitalizações por IC 2, 3
- Hidralazina mais dinitrato de isossorbida é especificamente recomendada para pacientes afro-americanos auto-identificados com HFrEF NYHA classe III-IV em terapia otimizada 2
Terapia com Dispositivos para HFrEF
- Cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) são recomendados para prevenção primária em pacientes com FEVE ≤35% 2, 3
- Terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é recomendada para pacientes com FEVE ≤35%, ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo com QRS ≥150 ms, NYHA classe II-IV 2, 3
Diferenças no Tratamento da HFpEF
Para HFpEF, as opções terapêuticas são substancialmente mais limitadas, sem terapias comprovadas que reduzam mortalidade até recentemente:
Terapia Farmacológica para HFpEF
- Inibidores de SGLT2 (dapagliflozina 10 mg ou empagliflozina 10 mg diariamente) são recomendação Classe 2a, reduzindo o desfecho composto de morte cardiovascular e hospitalizações por IC em 18-21% 2, 3, 5
- Diuréticos são recomendados conforme necessário para manejo de congestão e alívio sintomático 2, 3, 5
- ARNi (sacubitril/valsartana) pode reduzir hospitalizações, particularmente em pacientes com FEVE mais próxima de 50% 2, 5
- ARM podem ter maior benefício em pacientes com FEVE mais próxima de 50% 2, 5
- BRA podem diminuir hospitalizações, particularmente naqueles com FEVE na faixa inferior do espectro preservado 2
Abordagem Não-Farmacológica para HFpEF
- Treinamento físico é recomendação Classe I, com melhorias clinicamente significativas na capacidade de exercício e qualidade de vida 3, 5
- Manejo agressivo de comorbidades é central na estratégia de tratamento da HFpEF, com foco em atingir pressão arterial alvo <130/80 mmHg 3, 5
- Redução de peso em pacientes obesos (IMC >30 kg/m²) é importante, pois obesidade é um contribuinte importante para a fisiopatologia da HFpEF 3, 5
- Nenhuma terapia com dispositivos demonstrou benefício em mortalidade ou morbidade na HFpEF 3
Diferenças Diagnósticas
Diagnóstico de HFrEF
- Ecocardiografia demonstrando FEVE ≤40% com sintomas de IC estabelece o diagnóstico 3
- CTA coronariana, teste de estresse ou RM cardíaca são recomendados para distinguir etiologia isquêmica vs não-isquêmica e orientar decisões de revascularização 2
Diagnóstico de HFpEF
- O diagnóstico de HFpEF requer abordagem em duas etapas: confirmação de sintomas de IC com FEVE ≥50% na ecocardiografia E evidência de pressões de enchimento do VE aumentadas 3, 5
- Peptídeos natriuréticos elevados (BNP >35 pg/mL ou NT-proBNP >125 pg/mL ambulatorial) servem como evidência diagnóstica 2, 5
- Evidência de pressões de enchimento do VE aumentadas (E/e' ≥15, hemodinâmica invasiva) é recomendada como evidência diagnóstica 2, 5
- Doença cardíaca estrutural (índice de volume atrial aumentado, índice de massa do VE aumentado) é recomendada como evidência diagnóstica 2, 5
- Ecocardiografia de estresse com exercício com avaliação de parâmetros diastólicos é recomendada se o diagnóstico de HFpEF for incerto 2, 5
Diferenças Fisiopatológicas e Epidemiológicas
Perfil Clínico Distinto
- Pacientes com HFrEF são predominantemente homens e mais jovens, enquanto HFpEF e HFmrEF têm maior proporção de mulheres idosas 6
- Fibrilação atrial e hipertensão arterial são mais comuns na HFpEF 7, 6, 8
- Pacientes com HFrEF mostram remodelamento ventricular e atrial mais significativo, valores de TAPSE mais baixos e níveis de NT-proBNP mais elevados 6
- Doença arterial coronariana, frequência cardíaca mais alta, potássio mais alto, bloqueio de ramo esquerdo e alterações eletrocardiográficas isquêmicas aumentam as chances de HFrEF 7
- Sexo feminino e fibrilação atrial aumentam as chances de HFpEF 7
Diferenças Moleculares
- HFrEF e HFpEF apresentam diferenças no desenvolvimento e progressão da doença secundárias a alterações nos níveis celular e molecular 9
- A fisiopatologia da HFpEF é diferente da HFrEF, sendo caracterizada por disfunção diastólica com rigidez ventricular esquerda elevada, relaxamento isovolumétrico do VE prolongado, enchimento lento do VE e pressão diastólica final do VE elevada 10
Armadilha Crítica: IC com FEVE Melhorada
Pacientes com HFrEF que melhoram a FEVE para >40% devem continuar a GDMT para HFrEF para prevenir recaída, mesmo se assintomáticos - recomendação Classe I do American College of Cardiology. 2, 3
- Estes pacientes são classificados como HFimpEF e representam uma população clinicamente distinta 1, 2
- A descontinuação da terapia pode levar à deterioração da função ventricular 2