What are the current criteria for diagnosing sepsis and how is it identified in clinical practice?

Critérios Atuais de Sepse e Identificação Clínica

Definição Moderna de Sepse

Sepse é definida como disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, operacionalizada por um aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). 1, 2

A mudança fundamental nas definições atuais (Sepsis-3,2016) eliminou completamente os critérios de SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) como requisito diagnóstico, pois demonstrou-se que 12,1% dos pacientes com infecção, disfunção orgânica e mortalidade substancial eram excluídos por não atenderem a 2 ou mais critérios de SIRS. 3

Critérios Diagnósticos Práticos para Identificação em Prova

Escore SOFA (Padrão-Ouro em UTI)

O escore SOFA avalia seis sistemas orgânicos e requer aumento ≥2 pontos em relação ao basal: 1

Sistema Respiratório:

• PaO₂/FiO₂ <300 ou SpO₂ ≤90% 1

Sistema Cardiovascular:

• Hipotensão (PAS <90 mmHg ou PAM <70 mmHg) ou necessidade de vasopressores 1

Sistema Renal:

• Creatinina >2,0 mg/dL ou débito urinário <0,5 mL/kg/h por ≥2 horas 1

Sistema Hepático:

• Bilirrubina >2 mg/dL 1

Sistema de Coagulação:

• Plaquetas <100.000/μL ou INR >1,5 1

Sistema Neurológico:

• Alteração do estado mental ou diminuição da Escala de Coma de Glasgow 1

Escore qSOFA (Quick SOFA) - Para Fora da UTI

O qSOFA é o critério recomendado para identificação rápida de sepse fora da UTI, com validade preditiva superior (AUROC 0,81) comparado ao SOFA (0,79) e SIRS (0,76) neste contexto. 2

Pontue 1 ponto para cada critério presente (0-3 pontos): 2

• Pressão arterial sistólica ≤100 mmHg
• Frequência respiratória ≥22/min
• Alteração do estado mental

Um escore qSOFA ≥2 indica risco 3 a 14 vezes maior de mortalidade hospitalar e deve imediatamente levantar suspeita de sepse. 2

Escore NEWS2 (National Early Warning Score 2)

O NEWS2 é recomendado para estratificação inicial de risco em pacientes com infecção suspeita ou documentada: 1, 4

Alto risco (NEWS2 ≥7):

• Diagnóstico e tratamento dentro de 1 hora
• Reavaliação a cada 30 minutos 4

Risco moderado (NEWS2 5-6):

• Diagnóstico e tratamento dentro de 3 horas
• Reavaliação a cada hora 4

Baixo risco (NEWS2 1-4):

• Reavaliação a cada 4-6 horas 4

Critérios Alternativos da Surviving Sepsis Campaign

Para contextos onde SOFA não é prático, a Surviving Sepsis Campaign aceita infecção documentada ou suspeita MAIS qualquer combinação dos seguintes: 5

Variáveis Gerais:

• Febre (>38,3°C) ou hipotermia (<36°C) 5
• Taquicardia (>90/min) 5
• Taquipneia 5
• Edema significativo ou balanço hídrico positivo 5
• Hiperglicemia sem diabetes 5

Marcadores Inflamatórios:

• Leucocitose, leucopenia ou desvio à esquerda 5
• Proteína C-reativa ou procalcitonina elevadas 5

Variáveis Hemodinâmicas:

• Hipotensão arterial (PAS <90 mmHg, PAM <70 mmHg) 5

Disfunção Orgânica:

• Hipoxemia, oligúria, lesão renal aguda 5
• Anormalidades de coagulação, íleo 5
• Trombocitopenia, hiperbilirrubinemia 5

Perfusão Tecidual:

• Hiperlactatemia (>1 mmol/L) 5
• Diminuição do enchimento capilar ou moteamento 5

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Não confie apenas em critérios de SIRS: A presença de febre, taquicardia, taquipneia e leucocitose não é mais suficiente nem necessária para diagnosticar sepse. 3

Não espere por todos os critérios: Um paciente com pneumonia apresentando febre, taquicardia, taquipneia e hipoxemia já atende critérios de sepse sem necessidade de alteração do estado mental. 5

Atenção a populações especiais:

• Em pacientes neutropênicos, a contagem de leucócitos não pode ser usada como critério 4
• Em idosos, a resposta inflamatória pode ser atenuada com menos sinais peritoneais 4
• Em crianças, estado mental alterado é um dos indicadores obrigatórios de disfunção orgânica, junto com hipoxemia, lactato aumentado ou pulsos saltitantes 5

Critérios de anulação crítica (override): Independente do escore NEWS2, diagnostique sepse imediatamente se houver: 4

• Aparência moteada ou acinzentada
• Rash petequial ou purpúrico não branqueável
• Cianose de pele, lábios ou língua

Biomarcadores e Exames Complementares

Procalcitonina (PCT):

• PCT ≥1,5 ng/mL tem 100% de sensibilidade e 72% de especificidade para sepse 1
• Correlaciona-se mais estreitamente com gravidade e prediz mortalidade 1

Proteína C-reativa (CRP):

• CRP ≥50 mg/L tem 98,5% de sensibilidade e 75% de especificidade para sepse provável ou definitiva 1

Lactato:

• Hiperlactatemia (>1 mmol/L) indica hipoperfusão tecidual 4
• Deve ser medido imediatamente ao diagnóstico de sepse 4
• A normalização do lactato deve guiar a ressuscitação 4

Hemoculturas:

• Obter pelo menos 2 conjuntos (aeróbio e anaeróbio) antes dos antimicrobianos 4
• Pelo menos 1 colhida percutaneamente e 1 através de cada dispositivo de acesso vascular (se inserido há <48 horas) 4

Investigação de Foco Infeccioso por Imagem

TC de tórax com contraste IV:

• Valor preditivo positivo de 81,82% para identificar focos sépticos 6
• O foco mais comum é no tórax (pneumonia em 38,6% dos casos) 6

Ultrassonografia abdominal:

• Primeira modalidade de imagem em urossepse suspeita devido à portabilidade e aquisição rápida 1
• Se negativa ou equívoca, proceder imediatamente para TC abdome/pelve com contraste IV 1

Não confie apenas em radiografia de tórax: A sensibilidade para pneumonia em sepse grave/choque séptico é apenas 58%. 1