Quando Iniziare i DOAC nell'Ictus Cardiogeno
L'inizio della terapia anticoagulante orale con DOAC dopo un ictus ischemico cardioembolico deve essere basato sulla gravità dell'ictus, iniziando tra 1 e 14 giorni dall'evento, con imaging cerebrale obbligatorio prima dell'inizio per escludere trasformazione emorragica. 1, 2
Regole di Sicurezza Critiche
Non iniziare mai l'anticoagulazione entro 48 ore dall'ictus ischemico acuto, poiché questo aumenta significativamente il rischio di emorragia intracranica sintomatica senza beneficio netto. 1, 2 Gli eparinoidi come terapia ponte devono essere evitati nella fase acuta perché aumentano l'emorragia intracranica sintomatica senza migliorare gli esiti. 1, 2
Algoritmo Basato sulla Gravità dell'Ictus
La Società Europea di Cardiologia fornisce un approccio strutturato utilizzando la scala NIHSS:
TIA (Attacco Ischemico Transitorio)
- Iniziare i DOAC 1 giorno dopo l'evento 3, 1, 2
- Eseguire TC o RM per escludere emorragia intracranica prima dell'inizio 1, 2
- Il TIA è diagnosticato quando non si evidenzia infarto o emorragia all'imaging, permettendo l'inizio immediato 1
Ictus Lieve (NIHSS <8)
- Iniziare i DOAC dopo 3 giorni dall'esordio dell'ictus 3, 1, 2
- Ripetere l'imaging cerebrale al giorno 6 per valutare la trasformazione emorragica prima di iniziare l'anticoagulazione 3, 1
Ictus Moderato (NIHSS 8-15)
- Iniziare i DOAC dopo 6-8 giorni dall'esordio dell'ictus 3, 1, 2
- Ripetere l'imaging cerebrale al giorno 6 per escludere la trasformazione emorragica 3, 1
Ictus Grave (NIHSS ≥16)
- Iniziare i DOAC dopo 12-14 giorni dall'esordio dell'ictus 3, 1, 2
- Ripetere l'imaging cerebrale al giorno 12 per escludere la trasformazione emorragica prima di iniziare l'anticoagulazione 3, 1
Requisiti di Imaging Obbligatori
Ottenere sempre imaging cerebrale (TC o RM) prima di iniziare l'anticoagulazione per escludere emorragia. 1, 2 Per gli ictus moderati-gravi, l'imaging ripetuto è essenziale per rilevare la trasformazione emorragica prima di iniziare i DOAC. 1, 2 Le dimensioni dell'infarto predicono un rischio maggiore di trasformazione emorragica e devono guidare l'inizio ritardato. 1
Scelta dell'Anticoagulante Preferito
I DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban) sono fortemente preferiti rispetto al warfarin per l'anticoagulazione dopo ictus nei pazienti con fibrillazione atriale, poiché i DOAC riducono il rischio di emorragia intracranica di circa il 56% rispetto al warfarin. 1, 2 I DOAC sembrano conferire esiti leggermente migliori, principalmente guidati da minori emorragie intracraniche ed ictus emorragici. 3
Evidenze Recenti sull'Inizio Precoce
Studi osservazionali recenti suggeriscono che l'inizio precoce (meno di 14 giorni) dei DOAC può essere più sicuro degli antagonisti della vitamina K. 1 Uno studio retrospettivo ha dimostrato che l'inizio precoce dei DOAC (entro 1-3 giorni) in pazienti accuratamente selezionati con ictus piccoli-medi ha mostrato solo lo 0,8% di emorragia intracranica asintomatica e lo 0,4% di emorragia intracranica sintomatica. 4 Un altro studio prospettico ha trovato che l'inizio precoce dei DOAC (1-3 giorni) non era associato ad un aumento del sanguinamento intracranico, con l'infarto grande che rimaneva l'unico predittore indipendente di sanguinamento post-DOAC. 5
Circostanze Speciali
Per i pazienti già in anticoagulazione che subiscono un ictus, l'anticoagulazione dovrebbe essere interrotta per 3-12 giorni basandosi sulla valutazione multidisciplinare per gli ictus moderati-gravi. 1, 2 Se un paziente subisce un ictus o TIA mentre assume un anticoagulante, si dovrebbe considerare il passaggio ad un altro anticoagulante. 3
Insidie Comuni da Evitare
Non utilizzare eparina (LMWH o UFH) come terapia ponte durante il periodo di ritardo, poiché l'anticoagulazione parenterale entro 7-14 giorni dopo l'ictus ischemico aumenta significativamente l'emorragia intracranica sintomatica. 1 Non aggiungere aspirina all'anticoagulazione dopo l'ictus a meno che non si sospetti una malattia specifica dei grandi vasi e il rischio di sanguinamento sia basso. 1
Contesto Clinico e Bilanciamento Rischio-Beneficio
Il rischio di ictus ricorrente nei pazienti con fibrillazione atriale è del 4,8% entro i primi 2 giorni e dello 0,4-1,3% al giorno nei primi 7-14 giorni, evidenziando la necessità di un'anticoagulazione tempestiva. 2 Il periodo di 2 settimane dopo l'ictus comporta sia un rischio elevato di ictus ischemico ricorrente (8-10%) che un rischio di emorragia intracranica sintomatica (2-4%), rendendo necessaria un'attenta considerazione dei tempi di anticoagulazione. 2
L'anticoagulazione orale a lungo termine è fortemente raccomandata come prevenzione secondaria in tutti i pazienti con fibrillazione atriale con ictus acuto senza controindicazioni, indipendentemente dal fatto che il ritmo sinusale sia stato ripristinato. 1, 2