Diagnósticos Posibles en Adulto Mayor de 30 Años con Sobrepeso y Dolor Agudo en Fosa Ilíaca Izquierda
La diverticulitis aguda del colon sigmoideo es el diagnóstico más probable en un adulto mayor de 30 años con sobrepeso que presenta dolor agudo en fosa ilíaca izquierda, y debe confirmarse mediante tomografía computarizada con contraste intravenoso. 1
Diagnóstico Principal: Diverticulitis Aguda
La diverticulitis aguda representa la causa más común de dolor en fosa ilíaca izquierda en adultos, especialmente en pacientes mayores de 30 años. 1, 2
Características clínicas que apoyan este diagnóstico:
- Tríada clásica: dolor en fosa ilíaca izquierda, fiebre y leucocitosis 1
- El dolor se localiza típicamente en el lado izquierdo, reflejando la distribución predominante de divertículos en el colon sigmoideo 2
- Los pacientes pueden presentar cambios en el hábito intestinal, y si el segmento inflamado está adyacente a la vejiga, pueden aparecer disuria y frecuencia urinaria 2
- El sobrepeso es un factor de riesgo reconocido para enfermedad diverticular 1
Enfoque Diagnóstico Recomendado
La tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso es el estudio de imagen inicial de elección para evaluar dolor en fosa ilíaca izquierda. 1
Ventajas de la TC con contraste:
- Sensibilidad del 96.2% y especificidad del 94.6% para diverticulitis aguda 1
- Permite evaluar la severidad y extensión de la enfermedad 1
- Identifica complicaciones como perforación, peritonitis, abscesos o formación de fístulas 1
- Puede diagnosticar otras causas de dolor que imitan diverticulitis 1
Evaluación de laboratorio inicial debe incluir: 3, 4
- Biometría hemática completa para evaluar leucocitosis 3
- Panel metabólico completo incluyendo función renal 3
- Proteína C reactiva 1
- Lactato sérico y gasometría si hay sospecha de isquemia intestinal 1, 3
- En mujeres en edad reproductiva, prueba de embarazo obligatoria para excluir patología ginecológica 3, 4
Diagnósticos Diferenciales Importantes
Otras causas a considerar en dolor de fosa ilíaca izquierda:
Vólvulo de Sigmoides
- Presenta distensión abdominal, constipación y vómito (signo tardío) 1
- La radiografía simple muestra el signo clásico de "grano de café" 1
- Más común en pacientes ancianos institucionalizados con constipación crónica 1
Obstrucción Intestinal
- La constipación y distensión abdominal sugieren fuertemente obstrucción intestinal 5
- Requiere evaluación con TC para determinar nivel y causa de obstrucción 1
Neoplasia Colónica
- Puede presentarse con dolor, cambios en hábito intestinal y obstrucción 1
- La TC con contraste ayuda a diferenciar entre diverticulitis y neoplasia 1
Patología Urológica
- Nefrolitiasis o pielonefritis pueden causar dolor en fosa ilíaca izquierda 1, 5
- El urianálisis es esencial para evaluar infección urinaria o litiasis 3, 4
En Mujeres: Patología Ginecológica
- Embarazo ectópico, quiste ovárico complicado, enfermedad pélvica inflamatoria 1, 5
- El ultrasonido pélvico es la modalidad preferida en mujeres en edad reproductiva 1
Algoritmo de Manejo Basado en Hallazgos
Si la TC confirma diverticulitis no complicada (WSES estadio 0):
- En pacientes inmunocompetentes sin falla orgánica, puede evitarse terapia antibiótica 1
Si hay diverticulitis complicada localizada con burbujas de aire pericolónicas o líquido pericolónico sin absceso (WSES estadio 1a):
- Se sugiere administración de antibióticos de amplio espectro 1
Si hay absceso >4 cm (WSES estadio 2a):
- Antibióticos más drenaje percutáneo cuando las habilidades y facilidades estén disponibles 1
- Los cultivos del drenaje deben guiar la terapia antibiótica 1
Si hay aire libre intraperitoneal distante o peritonitis difusa (WSES estadios 2b-4):
- El manejo no operatorio no es una opción viable 1
- Se requiere control quirúrgico urgente de la fuente de sepsis 1
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Trampa crítica: No asumir que la ausencia de peritonitis indica ausencia de isquemia intestinal. 1
Advertencia importante: En pacientes ancianos con problemas neuropsiquiátricos, la historia puede no ser confiable o precisa, por lo que el examen físico y las pruebas de lactato y gasometría son cruciales. 1
Limitación de estudios alternativos:
- El ultrasonido tiene sensibilidad del 90% y especificidad del 90-100%, pero es operador-dependiente y menos preciso que la TC 1
- La radiografía convencional tiene valor diagnóstico limitado en la mayoría de pacientes con dolor abdominal 1
En pacientes con enfermedad renal crónica: El riesgo de nefropatía inducida por contraste no debe impedir la realización de TC con contraste en situaciones agudas, ya que el beneficio del diagnóstico rápido supera el riesgo, especialmente con la reanimación concomitante con cristaloides. 1