When to suspect and rule out colitis in an overweight patient over 30 years old presenting with acute left iliac fossa pain and symptoms such as bloody stools, persistent diarrhea, or significant abdominal tenderness?

Cuándo y Cómo Descartar Colitis en Pacientes con Dolor en Fosa Ilíaca Izquierda

En pacientes mayores de 30 años con sobrepeso que presentan dolor agudo en fosa ilíaca izquierda, especialmente con heces sanguinolentas, diarrea persistente o sensibilidad abdominal significativa, se debe realizar una tomografía computarizada con contraste intravenoso como estudio inicial, seguida de colonoscopia dentro de las 48 horas una vez estabilizado el paciente. 1, 2

Cuándo Sospechar Colitis

Presentación Clínica que Obliga a Descartar Colitis

• Heces sanguinolentas (hematoquecia) con diarrea crónica son indicadores de alta prioridad que requieren evaluación endoscópica urgente 3, 2
• Dolor desproporcionado al examen físico temprano en el curso de la enfermedad sugiere colitis isquémica, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular 1, 2
• Diarrea persistente con urgencia fecal, tenesmo y dolor abdominal son síntomas típicos de colitis inflamatoria 4, 5
• Pérdida de peso asociada con síntomas gastrointestinales aumenta la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal o malignidad 3, 2

Errores Comunes a Evitar

No se debe basar el diagnóstico únicamente en signos clínicos, síntomas y pruebas de laboratorio en población mayor de 30 años 3. Los pacientes que presentan dolor o defensa abdominal en el cuadrante inferior izquierdo deben someterse a estudios de imagen apropiados, independientemente de los valores de leucocitos o proteína C reactiva 3.

Algoritmo Diagnóstico Estructurado

Paso 1: Evaluación Inicial Inmediata

Examen físico específico:

• Signos vitales (pulso, presión arterial, temperatura) cuatro veces al día 3
• Examen abdominal para distensión, sensibilidad y defensa 3, 2
• Tacto rectal para detectar sangre, masa rectal o impactación fecal 2
• Evaluación de orificios herniarios para detectar hernias incarceradas 2

Estudios de laboratorio obligatorios:

• Biometría hemática completa (anemia, leucocitosis, trombocitosis) 3, 2
• Albúmina sérica, ferritina y proteína C reactiva 3, 2
• Electrolitos séricos, función hepática y renal 3
• Lactato sérico para evaluar isquemia transmural 1, 2

Paso 2: Estudios Microbiológicos Mandatorios

Pruebas de heces obligatorias:

• Toxina de Clostridioides difficile es obligatoria en TODAS las presentaciones de diarrea en pacientes mayores de 30 años, independientemente del historial de antibióticos 3, 2
• Calprotectina fecal: valores <50 μg/g excluyen efectivamente enfermedad inflamatoria intestinal; valores >200-250 μg/g la sugieren fuertemente 3, 2
• Cultivo de heces y parásitos según historia clínica (viajes recientes, exposiciones) 3

Paso 3: Imagen Diagnóstica

TC con contraste intravenoso es el estudio de primera línea:

• Sensibilidad del 98-99% y especificidad del 99-100% para diverticulitis 2
• Confirma engrosamiento segmentario de la pared colónica y distingue colitis complicada de no complicada 3, 1
• Identifica complicaciones: neumatosis intestinal, gas venoso portal, perforación, abscesos >4 cm 3, 1
• Descarta diagnósticos alternativos: colitis isquémica, malignidad, enfermedad diverticular 1, 2, 6

Alternativas si el contraste IV está contraindicado:

• Ultrasonido, resonancia magnética o TC sin contraste según disponibilidad de recursos 3
• Estas modalidades son menos sensibles para detectar perforación 1

Paso 4: Evaluación Endoscópica

Colonoscopia dentro de 48 horas una vez estabilizado el paciente:

• La colonoscopia es mandatoria y urgente en pacientes con sangrado rectal y diarrea crónica para excluir cáncer colorrectal (tasa de diagnóstico perdido <1%) 2
• Más del 90% de pacientes con diarrea crónica mayores de 45 años deben someterse a colonoscopia 2
• Sigmoidoscopia flexible es suficiente en la mayoría de casos y más segura que colonoscopia completa 1
• Se deben obtener biopsias tanto de áreas afectadas como de mucosa de apariencia normal para detectar colitis microscópica 2, 7

Las biopsias segmentarias son esenciales:

• La biopsia doble proporciona el diagnóstico final correcto solo en el 66% de casos 7
• Las biopsias segmentarias cambian el diagnóstico en el 26% de casos 7
• La información endoscópica altera el diagnóstico en 2.5% adicional 7
• Los datos clínicos cambian el diagnóstico en 5.5% adicional de casos 7

Diagnósticos Críticos que No Se Pueden Perder

Colitis Isquémica

• Condición potencialmente mortal, particularmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular 1, 2
• Dolor desproporcionado al examen físico con diarrea sanguinolenta 1, 2
• TC con contraste IV confirma engrosamiento segmentario de pared colónica y detecta neumatosis o gas venoso portal 1

Diverticulitis Complicada con Perforación

• Mortalidad hasta del 8%, requiere consulta quirúrgica inmediata 2
• Aire libre intraperitoneal distante sin líquido libre (estadio WSES 2b) o peritonitis difusa (estadio WSES 3-4) contraindican manejo no operatorio 3

Cáncer Colorrectal

• Diagnóstico de alta prioridad que se presenta con sangrado y alteración del hábito intestinal 2
• Representa el 60% de obstrucciones de intestino grueso en pacientes mayores 2
• No se debe retrasar la colonoscopia para pruebas seriadas de heces o ensayos empíricos de terapia en pacientes mayores con síntomas de nueva aparición 2

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• Hasta el 15% de nuevos diagnósticos de EII ocurren en individuos mayores de 60 años 3, 8
• Considerar colitis segmentaria asociada a diverticulosis en pacientes con colitis segmentaria izquierda en contexto de diverticulosis 3
• La calprotectina fecal >200-250 μg/g sugiere fuertemente EII 3, 2

Consideraciones Especiales en Población Mayor de 30 Años

Evaluación Integral Inicial

• Establecer metas de tratamiento a corto y largo plazo de manera colaborativa 3
• Evaluar estado funcional, comorbilidades (incluyendo neoplasia previa y potencial de complicaciones infecciosas) y fragilidad 3
• Estratificar el riesgo basándose en probabilidad de curso clínico severo: fenotipo perianal o penetrante, compromiso de intestino delgado de segmento largo, colitis extensa, anemia, hipoalbuminemia, marcadores inflamatorios elevados y pérdida de peso 3

Advertencias Críticas

• La PCR normal NO debe usarse para excluir inflamación activa: 15-20% de pacientes con EII activa tienen PCR normal 2
• No asumir origen gastrointestinal bajo basándose solo en localización del dolor; la evaluación debe ser sistemática 1, 8
• En pacientes con colitis segmentaria izquierda y diverticulosis, considerar colitis segmentaria asociada a diverticulosis además de enfermedad de Crohn o EII no clasificada 3

Manejo Según Hallazgos

Si se Confirma Diverticulitis No Complicada (WSES estadio 0)

• Evitar terapia antibiótica en pacientes inmunocompetentes sin fallas orgánicas relacionadas con sepsis 3

Si se Confirma Diverticulitis Complicada Localizada (WSES estadio 1a)

• Administrar terapia antibiótica 3
• Agregar drenaje percutáneo si el absceso es >4 cm 3

Si se Confirma Colitis Inflamatoria

• Iniciar tratamiento según extensión y severidad 3
• Los corticosteroides sistémicos no están indicados para terapia de mantenimiento 3
• Preferir tratamientos inmunomoduladores con menor riesgo de infección o malignidad (vedolizumab, ustekinumab) cuando sea posible en pacientes mayores 3