What are the symptoms, diagnosis, and management of antibiotic-associated diarrhea in children?

Antibiotic-Associated Diarrhea pada Anak

Gejala Klinis

Antibiotic-associated diarrhea (AAD) pada anak ditandai dengan onset diare cair atau lunak (≥3 kali per hari) yang terjadi selama atau setelah pemberian antibiotik, dengan spektrum manifestasi dari ringan hingga berat tergantung apakah Clostridium difficile terlibat. 1

Manifestasi Umum

• Diare cair atau lunak yang terjadi selama pengobatan antibiotik atau dalam beberapa minggu setelah penghentian antibiotik 1
• Frekuensi buang air besar meningkat (≥3 kali per hari) dengan konsistensi yang lebih encer dari biasanya 2
• Nyeri perut atau kram dapat menyertai diare 1
• Mual dan muntah dapat terjadi, terutama pada kasus yang lebih berat 3

Tanda-Tanda Dehidrasi (Komplikasi Utama)

• Dehidrasi ringan (3-5%): turgor kulit sedikit menurun, membran mukosa agak kering 4
• Dehidrasi sedang (6-9%): turgor kulit menurun dengan tenting saat dicubit, membran mukosa kering 4
• Dehidrasi berat (≥10%): letargi atau penurunan kesadaran, tenting kulit berkepanjangan (>2 detik), ekstremitas dingin dengan perfusi buruk, capillary refill menurun, pernapasan cepat dan dalam menandakan asidosis 4

Red Flags yang Memerlukan Perhatian Segera

• Status mental berubah (letargi berat, penurunan kesadaran, atau iritabilitas) menandakan dehidrasi berat 4
• Tinja berdarah dengan demam dan toksisitas sistemik dapat mengindikasikan infeksi bakteri invasif (Salmonella, Shigella, E. coli enterohemoragik) 4, 5
• Muntah persisten meskipun sudah diberikan ORS volume kecil (5-10 mL setiap 1-2 menit) menandakan kegagalan terapi rehidrasi oral 4
• Bising usus tidak terdengar pada auskultasi merupakan kontraindikasi absolut untuk rehidrasi oral 4

Diagnosis

Diagnosis AAD pada anak terutama bersifat klinis berdasarkan hubungan temporal antara penggunaan antibiotik dan onset diare, dengan pemeriksaan laboratorium hanya diindikasikan pada kasus tertentu. 6, 1

Pendekatan Diagnostik Klinis

• Riwayat penggunaan antibiotik dalam beberapa minggu terakhir adalah kunci diagnosis 1
• Evaluasi status hidrasi melalui tanda klinis: turgor kulit, status mental, kelembaban membran mukosa, capillary refill, dan tanda vital 4
• Kategorisasi dehidrasi sebagai ringan (3-5%), sedang (6-9%), atau berat (≥10%) berdasarkan tanda klinis 4
• Perubahan berat badan akut adalah penilaian paling akurat untuk status cairan jika berat badan sebelum sakit diketahui 4

Indikasi Pemeriksaan Laboratorium

• Kultur tinja harus diperoleh sebelum memulai antibiotik pada kasus disentri (tinja berdarah), meskipun pengobatan empiris tidak boleh ditunda menunggu hasil 5
• Pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan secara rutin karena sebagian besar kasus tidak mempengaruhi manajemen dan hanya diindikasikan pada kasus tertentu 3
• Kultur darah jika anak demam atau tampak toksik 4
• Urinalisis dengan mikroskopi dan kultur urin untuk menyingkirkan infeksi saluran kemih/pielonefritis jika ada gejala urinarius 4

Kapan Mencari Etiologi Spesifik

• Anak yang sakit berat, mereka yang memiliki kondisi kronis atau faktor risiko spesifik 6
• Diare berdarah dengan demam dan toksisitas sistemik 4, 5
• Kegagalan membaik setelah upaya rehidrasi awal selama 2-4 jam memerlukan reevaluasi segera 4
• Gejala persisten lebih dari 14 hari, pertimbangkan penyebab non-infeksius termasuk intoleransi laktosa, penyakit radang usus, atau sindrom iritasi usus 7

Tatalaksana pada Anak

Tatalaksana AAD pada anak berfokus pada rehidrasi oral dengan oral rehydration solution (ORS) sebagai terapi lini pertama, dengan penghentian antibiotik penyebab jika memungkinkan secara klinis, dan penghindaran agen antimotilitas. 4, 1

Algoritma Manajemen Berdasarkan Derajat Dehidrasi

Dehidrasi Ringan (3-5%)

• Berikan ORS 50 mL/kg selama 2-4 jam 4, 5
• Mulai dengan volume kecil (5-10 mL setiap 1-2 menit) menggunakan sendok atau syringe untuk mencegah memicu muntah lebih lanjut 4
• Tingkatkan volume secara bertahap sesuai toleransi 4
• Ganti kehilangan yang sedang berlangsung: berikan 10 mL/kg ORS untuk setiap tinja cair dan 2 mL/kg untuk setiap episode muntah 4

Dehidrasi Sedang (6-9%)

• Berikan ORS 100 mL/kg selama 2-4 jam 4, 5
• Gunakan teknik volume kecil yang sering (5-10 mL setiap 1-2 menit) 4
• Monitor tanda vital setiap 2-4 jam: termasuk capillary refill, turgor kulit, status mental, dan kelembaban membran mukosa 4
• Evaluasi ulang status hidrasi setelah 2-4 jam: jika masih dehidrasi, estimasi ulang defisit dan mulai kembali rehidrasi 4
• Pemberian ORS melalui nasogastrik dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi asupan oral atau menolak minum secara adekuat 4

Dehidrasi Berat (≥10%)

• Rehidrasi intravena segera dengan bolus 20 mL/kg cairan isotonik (Ringer laktat atau normal saline) 5
• Lanjutkan rehidrasi IV sampai nadi, perfusi, dan status mental normal 4
• Transisi ke ORS untuk mengganti sisa defisit setelah pasien membaik 4
• Indikasi rawat inap: dehidrasi berat, syok, status mental berubah, kegagalan terapi rehidrasi oral, atau ileus 4

Manajemen Nutrisi

• Lanjutkan ASI pada bayi sepanjang episode diare 4, 5
• Lanjutkan diet sesuai usia selama atau segera setelah rehidrasi 4
• Refeeding dini direkomendasikan daripada puasa atau diet restriktif 4
• Hindari makanan tinggi gula sederhana (minuman ringan atau jus apel yang tidak diencerkan) karena dapat memperburuk diare melalui efek osmotik 4
• Hindari makanan tinggi lemak dan minuman berkafein 4

Manajemen Farmakologis

Probiotik

• Probiotik dapat ditawarkan untuk mengurangi keparahan dan durasi gejala pada anak imunokompeten dengan AAD 4, 7
• Efektivitas bersifat strain-specific dan dose-dependent 7
• Durasi pengobatan tipikal 5-7 hari 7
• Probiotik tidak menggantikan terapi rehidrasi yang tepat, yang tetap menjadi landasan manajemen diare 7
• Gunakan dengan hati-hati pada pasien yang sangat immunocompromised 7

Suplementasi Zinc

• Suplementasi zinc mengurangi durasi diare pada anak usia 6 bulan hingga 5 tahun di daerah dengan prevalensi defisiensi zinc tinggi atau pada anak dengan tanda malnutrisi 4, 3

Antiemetik

• Ondansetron dapat diberikan pada anak >4 tahun dan remaja untuk memfasilitasi rehidrasi oral ketika muntah signifikan 4, 3

Agen yang HARUS DIHINDARI

• Loperamide TIDAK BOLEH diberikan pada anak <18 tahun dengan diare akut karena kejadian buruk serius termasuk ileus dan kematian telah dilaporkan 4, 7
• Agen antimotilitas, adsorben, obat antisekretori, atau pengikat toksin TIDAK boleh digunakan karena tidak menunjukkan efektivitas dalam mengurangi volume atau durasi diare 4
• Antiemetik, antidiare, dan spasmolitik tidak perlu dan berpotensi berisiko, sehingga tidak direkomendasikan untuk anak dengan diare akut 2

Pertimbangan Antibiotik

• Terapi antibiotik tidak diperlukan untuk diare akut pada anak, karena rehidrasi adalah pengobatan kunci dan gejala umumnya sembuh tanpa terapi spesifik 6
• Hentikan antibiotik penyebab jika memungkinkan secara klinis 1
• Terapi antimikroba harus dipertimbangkan pada anak yang sakit berat, mereka yang memiliki kondisi kronis atau faktor risiko spesifik, atau dalam setting tertentu 6
• Antibiotik DIKONTRAINDIKASIKAN pada infeksi E. coli penghasil toksin Shiga (STEC) yang dicurigai, karena meningkatkan risiko sindrom uremik hemolitik 5
• Pada bayi <3 bulan dengan disentri: azithromycin 10 mg/kg/hari oral selama 3 hari sebagai pengobatan antibiotik empiris lini pertama 5

Monitoring dan Follow-up

• Monitor tanda vital setiap 2-4 jam untuk menilai tanda-tanda dehidrasi yang memburuk atau progresi ke dehidrasi berat 4
• Berat badan harian untuk melacak kemajuan rehidrasi 4
• Evaluasi ulang pasien pada 48-72 jam: jika tidak ada perbaikan klinis, pertimbangkan modifikasi antibiotik berdasarkan hasil kultur atau evaluasi ulang diagnosis 5
• Jika tidak ada perbaikan setelah 3 hari pengobatan probiotik, penilaian ulang penyebab diare yang mendasari direkomendasikan 7

Kontrol Infeksi

• Praktikkan kebersihan tangan yang tepat setelah menggunakan toilet atau mengganti popok, sebelum dan setelah persiapan makanan, sebelum makan, dan setelah menangani barang yang kotor 4
• Gunakan sarung tangan dan gaun saat merawat anak dengan diare 4
• Bersihkan dan disinfeksi permukaan yang terkontaminasi dengan segera 4
• Pisahkan anak yang sakit dari yang sehat sampai setidaknya 2 hari setelah resolusi gejala 4

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan menunda terapi rehidrasi sambil menunggu tes diagnostik, karena rehidrasi harus dimulai segera 4
• Jangan menggunakan cairan yang tidak tepat seperti jus apel atau minuman olahraga sebagai solusi rehidrasi primer untuk dehidrasi sedang hingga berat 4
• Jangan memberikan obat antimotilitas pada anak atau dalam kasus diare berdarah 4
• Jangan membatasi diet secara tidak perlu selama atau setelah rehidrasi 4
• Jangan meremehkan dehidrasi pada bayi, yang lebih rentan terhadap dehidrasi karena rasio luas permukaan tubuh terhadap berat badan yang lebih tinggi 4