Conceptos y Definiciones Básicas en Toxicología Clínica
Definiciones Fundamentales
La toxicología clínica se fundamenta en comprender que la exposición determina la toxicidad, y sin exposición no hay toxicidad posible 1.
Términos Esenciales
Tóxico: Cualquier sustancia capaz de producir toxicidad cuando la exposición excede cierta dosis y/o tiempo, dependiendo de toxicocinética y toxicodinámica 1
Veneno: Sustancia que produce efectos adversos o muerte en organismos vivos; todos los compuestos son capaces de producir toxicidad, por lo que nada es completamente no-tóxico 2
Intoxicación: Manifestación clínica que resulta cuando la exposición a una sustancia excede la capacidad del organismo para metabolizarla o eliminarla 1
Xenobiótico: Sustancia química extraña al organismo que puede producir efectos tóxicos según dosis, tiempo de exposición y características toxicocinéticas 1
DL (Dosis Letal): Dosis que causa muerte en un porcentaje específico de población expuesta 1
DL50: Dosis que causa muerte en el 50% de la población expuesta en condiciones experimentales controladas 1
Dosis Tóxica Mínima: Dosis más baja capaz de producir efectos tóxicos detectables clínicamente 1
DT50: Dosis que produce toxicidad en el 50% de la población expuesta 1
Toxicocinética y Toxicodinámica
La toxicidad se describe mediante la ecuación fundamental: dT/dE = dT/dD × dD/dK × dK/dE, donde T representa toxicidad, D toxicodinámica, K toxicocinética y E exposición 1.
Toxicocinética (Lo que el organismo hace al químico)
Representa la escala temporal intrínseca del organismo, incluyendo absorción, distribución, metabolismo y eliminación 1
La vida media cinética determina cuánto tiempo permanece la sustancia en el organismo 1
Cuando la vida media es muy larga, se fuerza la sincronización de todas las escalas temporales 1
Toxicodinámica (Lo que el químico hace al organismo)
Representa la escala temporal intrínseca del compuesto y sus efectos sobre sistemas biológicos 1
La vida media dinámica determina la duración de los efectos tóxicos 1
Es una propiedad intrínseca de cada compuesto específico 1
Escalas Temporales en Toxicología
Existen tres escalas temporales independientes: dinámica, cinética y frecuencia de exposición 1
La frecuencia de exposición depende del diseño experimental o de la naturaleza, no del organismo ni la sustancia 1
La exposición continua sincroniza las escalas temporales, reduciendo la complejidad a tres variables: dosis, efecto y una escala temporal 1
Centros Toxicológicos
Los centros de control de intoxicaciones deben contactarse inmediatamente para asistir con diagnóstico, predecir consecuencias clínicas y guiar el manejo del paciente 3.
Información Crítica para Proporcionar
Carácter, tiempo y nombre del producto involucrado en la intoxicación 4
Historia de cantidad ingerida, circunstancias de la exposición y otras sustancias consumidas simultáneamente 3
El especialista debe tener confianza en la precisión de la historia obtenida y capacidad de comunicación efectiva con quien llama 2
Identificación del producto y estimación razonable de la cantidad máxima involucrada 2
Toxíndromes (Síndromes Tóxicos)
Los toxíndromes ayudan a los proveedores de atención de emergencia en el contexto de pacientes con sospecha de intoxicación, estado mental alterado inexplicable, exposición a materiales peligrosos desconocidos o sobredosis desconocida 5.
Utilidad Clínica
Capturar una historia adecuada de exposición química y reconocer toxíndromes reduce la dependencia de pruebas de laboratorio 5
Acelera el tiempo de administración de terapia antidótica específica 5
Mejora la selección de prácticas de cuidado de soporte adaptadas al agente etiológico 5
Toxíndromes Principales
Síndrome Opioide:
- Depresión respiratoria, miosis, alteración del estado mental 4
- Naloxona es efectiva pero su duración de acción es frecuentemente más corta que la de los opioides, requiriendo monitoreo continuo 4, 3
- Naloxona tiene perfil de seguridad favorable y es improbable que cause daño cuando se administra a persona sin sobredosis de opioides 4
Síndrome Colinérgico (Organofosforados/Carbamatos):
- Broncoespasmo, broncorrea, convulsiones, bradicardia significativa 4
- Atropina debe administrarse prontamente en casos severos 4
- Intubación endotraqueal temprana recomendada para intoxicación potencialmente mortal 4
- Benzodiazepinas para tratamiento de convulsiones y agitación 4
Síndrome Benzodiazepínico:
- Flumazenil es antagonista competitivo en el sitio de unión de benzodiazepinas del receptor GABA-A, revirtiendo depresión del sistema nervioso central y respiratoria 4
- Advertencia crítica: La administración de flumazenil puede precipitar síndrome de abstinencia y convulsiones en pacientes tolerantes 4
Sistemática de Exploración del Paciente Intoxicado
En situaciones que amenazan la vida, la primera prioridad es llamar a servicios médicos de emergencia y aplicar técnicas de soporte vital según la American Heart Association 4, 3.
Evaluación Inicial (ABC)
Reanimación para paro cardiorrespiratorio 3
Soporte respiratorio si es necesario 3
Posición lateral izquierda con cabeza hacia abajo e inyección de glucosa si el paciente está inconsciente 3
Medidas Inmediatas Específicas
Inyección anticonvulsivante para estado epiléptico (diazepam) 3
Sedante para agitación extrema: diazepam o clorazepato si no hay riesgo de depresión respiratoria; de lo contrario haloperidol 3
Atropina para bradicardia severa 3
Elevación de piernas para hipotensión 3
Naloxona en caso de depresión respiratoria por opioides 3
Evaluación de Severidad
Interrogar al paciente y contactos cercanos 3
Examinar el ambiente inmediato 3
Realizar examen clínico para identificar condición tóxica mayor 3
Recopilar información sobre el paciente, droga(s) ingerida(s), circunstancias de ingestión y otras sustancias consumidas simultáneamente 3
Consideraciones Especiales
La historia reportada de cantidad ingerida es frecuentemente inexacta y no es guía confiable para terapia 6
Las concentraciones plasmáticas o séricas del tóxico, determinadas tan pronto como sea posible pero no antes de 4 horas después de sobredosis aguda, son esenciales para evaluar riesgo potencial de hepatotoxicidad (en caso de acetaminofén) 6
Si no se puede obtener ensayo, es necesario asumir que la sobredosis es potencialmente tóxica 6
Principios Básicos de Descontaminación
No administrar nada por vía oral en casos de intoxicación a menos que lo indique un centro de control de intoxicaciones o personal médico de emergencia (Clase III, LOE C) 4.
Descontaminación Cutánea
Remover polvos químicos de la piel con guantes o pieza de tela 4
Remover toda ropa contaminada y evitar contaminarse 4
En exposición a ácidos o álcalis, lavar el área afectada con grandes cantidades de agua (Clase I, LOE B) 4
Descontaminación Ocular
- Irrigar ojos expuestos a sustancias tóxicas con grandes cantidades de agua (Clase I, LOE C), a menos que haya antídoto específico disponible 4
Descontaminación Gastrointestinal
El carbón activado puede reducir la absorción gastrointestinal de algunos fármacos 3.
Debe administrarse tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de 2 horas después de ingestión de fármaco que se sabe es adsorbido por carbón activado 3
Solo si el paciente está completamente consciente y capaz de tragar con seguridad 3
Advertencias críticas:
El jarabe de ipecacuana no debe usarse bajo ninguna circunstancia 3
El lavado gástrico conlleva riesgo de efectos adversos serios 3
Solo se justifica en casos raros donde la vida del paciente está en riesgo después de ingestión de fármaco que no es adsorbido por carbón activado 3
La purga y el lavado gástrico no son parte del manejo inicial 3
No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de dilución con agua o leche como medida de primeros auxilios 4
Uso de Antídotos
Pocos antídotos son adecuados para uso en etapas tempranas de intoxicación 3.
Acetilcisteína (Intoxicación por Paracetamol/Acetaminofén)
La intoxicación por paracetamol puede causar necrosis hepatocelular potencialmente mortal 3
El carbón activado debe administrarse tan pronto como sea posible 3
La acetilcisteína protege el hígado cuando se administra dentro de 24 horas después de ingestión de paracetamol 3
El ensayo sérico de paracetamol puede ser útil para guiar el manejo del paciente 3
En la práctica, la acetilcisteína debe administrarse cuando el acceso a intervención médica de emergencia no es factible dentro de 8 a 10 horas después de ingestión de paracetamol 3
La ingestión aguda de acetaminofén en cantidades de 150 mg/kg o mayores puede resultar en toxicidad hepática 6
Naloxona (Intoxicación por Opioides)
Naloxona intravenosa es útil para depresión respiratoria por intoxicación con opioides 3
Su duración de acción es frecuentemente más corta que la de los opioides, haciendo necesario monitoreo continuo 3, 4
Tiene perfil de seguridad favorable 4
En voluntarios que recibieron 24 mg/70 kg no se demostró toxicidad 7
Hasta 11 dosis de 0.2 mg de naloxona (2.2 mg) se han administrado a niños después de sobredosis 7
Atropina (Intoxicación por Organofosforados/Carbamatos)
Debe administrarse prontamente en casos de intoxicación severa, incluyendo broncoespasmo, broncorrea, convulsiones o bradicardia significativa 4
Intubación endotraqueal temprana recomendada para intoxicación potencialmente mortal 4
Flumazenil (Intoxicación por Benzodiazepinas)
Antagonista competitivo en sitio de unión de benzodiazepinas del receptor GABA-A 4
Revierte depresión del sistema nervioso central y respiratoria 4
Trampa común: La administración puede precipitar síndrome de abstinencia de benzodiazepinas y convulsiones en pacientes tolerantes 4
Las exposiciones múltiples a fármacos son comunes, y la sospecha de intoxicación por opioides no debe retrasar la administración de naloxona en casos de intoxicación por benzodiazepinas 4
Monitoreo y Disposición
El monitoreo hospitalario está justificado en caso de intoxicación potencialmente severa 3
Incluye pacientes con riesgo aumentado, pacientes que han tomado sustancia potencialmente letal en dosis tóxica o desconocida 3
Algunas sustancias farmacológicas y formulaciones pueden tener efectos retardados 3
En caso de autointoxicación, debe evaluarse el riesgo de recaída a corto plazo, incluso cuando la condición del paciente no amenaza la vida 3
Debe proponerse admisión hospitalaria, o a veces imponerse, hasta que el riesgo agudo de suicidio haya disminuido 3