Dose Létale de l'Ativan (Lorazépam)
Il n'existe pas de dose létale clairement établie pour le lorazépam en monothérapie chez l'humain, car les benzodiazépines seules présentent un index thérapeutique remarquablement élevé et sont rarement mortelles sans co-ingestion d'autres dépresseurs du système nerveux central.
Contexte Toxicologique Important
Les benzodiazépines comme le lorazépam possèdent une marge de sécurité considérable lorsqu'elles sont prises seules. Cependant, le risque de mortalité augmente dramatiquement lors de l'association avec d'autres substances dépressives, notamment:
- L'olanzapine à haute dose: Des décès ont été rapportés avec l'utilisation concomitante de benzodiazépines et d'olanzapine à doses élevées 1
- Autres dépresseurs du SNC: L'alcool, les opioïdes, et autres sédatifs augmentent significativement le risque de dépression respiratoire mortelle 1
Doses Thérapeutiques pour Référence
Pour contextualiser la sécurité relative du lorazépam, les doses thérapeutiques standards sont:
- Anxiété aiguë: 0,5-1 mg par voie orale ou IV, maximum 4 mg/24h 2
- Agitation sévère/délirium: 1 mg SC ou IV (maximum 2 mg par dose) 1
- État de mal épileptique: 0,1 mg/kg IV (jusqu'à 4 mg maximum) 3
Facteurs Augmentant la Toxicité
Les populations vulnérables présentent un risque accru d'effets indésirables graves même à doses thérapeutiques:
- Patients âgés: Risque significativement élevé de chutes, déclin cognitif, et agitation paradoxale; doses réduites à 0,25-0,5 mg recommandées 2
- Insuffisance hépatique sévère: Contre-indication relative sauf en fin de vie; réduction de dose à 0,25 mg 2-3 fois/jour si nécessaire 2
- Insuffisance respiratoire sévère: Contre-indication formelle en raison du risque de dépression respiratoire 1
- Myasthénie grave: Contre-indication sauf chez les patients mourants 1
Toxicité par Propylène Glycol (Formulations IV)
Un danger souvent méconnu concerne les formulations parentérales de lorazépam qui contiennent du propylène glycol:
- Des doses IV aussi faibles que 1 mg/kg/jour peuvent causer une toxicité au propylène glycol 2
- Cette toxicité se manifeste par une acidose métabolique et une insuffisance rénale aiguë 2
- Un trou osmolaire >10-12 mOsm/L peut identifier les patients avec accumulation significative 2
Pièges Cliniques à Éviter
Les situations suivantes augmentent dramatiquement le risque de complications graves:
- Combinaison avec olanzapine: Risque de sursédation, dépression respiratoire, et décès rapportés 1
- Administration chez patients BPCO: Doses réduites impératives (0,25-0,5 mg) en raison du risque de dépression respiratoire 1
- Perfusions IV prolongées: Surveillance du trou osmolaire nécessaire pour détecter l'accumulation de propylène glycol 2
- Agitation paradoxale: Survient chez environ 10% des patients et peut mener à une escalade inappropriée des doses 2
Gestion Pratique en Cas de Surdosage Suspecté
En l'absence de dose létale définie, la prise en charge repose sur:
- Surveillance respiratoire étroite et support ventilatoire si nécessaire
- Physostigmine peut inverser les effets dépresseurs du SNC, mais sa durée d'action est courte et des doses répétées peuvent être nécessaires 4
- Recherche systématique de co-ingestions, particulièrement d'autres dépresseurs du SNC
- Surveillance métabolique si administration IV (acidose, fonction rénale, trou osmolaire) 2