Ondansetron sous-cutané pour l'hyperémèse gravidique
L'ondansetron n'est pas recommandé en administration sous-cutanée pour l'hyperémèse gravidique; utilisez plutôt les voies orale (8 mg toutes les 8 heures) ou intraveineuse (8 mg en bolus ou 0,15 mg/kg en dose unique), et réservez l'ondansetron comme traitement de deuxième ligne après l'échec des antihistaminiques. 1
Position dans l'algorithme thérapeutique
L'ondansetron doit être réservé comme thérapie de deuxième ligne en raison des préoccupations concernant les malformations cardiaques congénitales lorsqu'il est utilisé avant 10 semaines de gestation, bien que les données récentes suggèrent que le risque est faible. 1 L'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande d'utiliser l'ondansetron au cas par cas avant 10 semaines de grossesse. 1
La combinaison doxylamine-pyridoxine est le traitement antiémétique initial préféré, sûr tout au long de la grossesse et de l'allaitement. 1 Le métoclopramide est l'agent de deuxième ligne préféré lorsque les antihistaminiques de première ligne échouent, avec une efficacité similaire à la prométhazine mais moins d'effets secondaires. 1
Posologie spécifique de l'ondansetron
Voie orale (recommandée)
- 8 mg par voie orale toutes les 8 heures pour l'hyperémèse gravidique modérée à sévère, qui peut être administré sous forme de comprimé à dissolution orale ou de film soluble oral à la même dose. 1
- Posologie alternative: 16 mg par voie orale en dose unique, puis 8 mg deux fois par jour. 1
Voie intraveineuse
- 8 mg IV ou 0,15 mg/kg IV en dose unique. 1
- Pour les cas réfractaires: 8 mg IV en bolus suivi d'une perfusion continue de 1 mg/heure. 1
Voie sous-cutanée
Aucune recommandation n'existe pour l'administration sous-cutanée d'ondansetron dans l'hyperémèse gravidique. Les directives ne mentionnent que les voies orale et intraveineuse. 1
Prise en charge initiale essentielle
Avant d'initier l'ondansetron, assurez-vous de:
- Réanimation liquidienne IV pour corriger la déshydratation, ce qui améliore souvent les anomalies des enzymes hépatiques associées. 1
- Remplacement électrolytique avec une attention particulière aux niveaux de potassium et de magnésium. 1
- Thiamine 100 mg par jour pendant minimum 7 jours, puis 50 mg par jour en entretien jusqu'à ce qu'un apport oral adéquat soit établi pour prévenir l'encéphalopathie de Wernicke; passer à la thiamine IV 200-300 mg par jour si les vomissements persistent. 1, 2
Surveillance de l'intervalle QT
Surveillez l'intervalle QT, particulièrement avec l'ondansetron, surtout chez les patientes présentant des anomalies électrolytiques. 3 L'hypokaliémie avec ou sans hypomagnésémie prolonge l'intervalle QT et augmente le risque d'arythmies ventriculaires. 3
Escalade thérapeutique si échec
Si l'ondansetron échoue:
- Méthylprednisolone doit être réservée en dernier recours pour l'hyperémèse gravidique sévère qui échoue aux autres thérapies: 16 mg IV toutes les 8 heures pendant jusqu'à 3 jours, puis diminution progressive sur 2 semaines. 1
- Utilisez avec prudence au premier trimestre en raison d'un léger risque accru de fente palatine lorsqu'administré avant 10 semaines de gestation. 1
Pièges courants à éviter
- N'utilisez pas la voie sous-cutanée - elle n'est pas validée ni recommandée pour l'ondansetron dans cette indication. 1
- Ne sautez pas l'approche progressive - commencez par doxylamine-pyridoxine, puis métoclopramide, avant d'utiliser l'ondansetron. 1
- N'oubliez pas la thiamine - l'administration de dextrose IV sans thiamine peut précipiter l'encéphalopathie de Wernicke. 2
- Évitez l'ondansetron avant 10 semaines sauf évaluation cas par cas, en raison des préoccupations concernant les malformations cardiaques congénitales. 1
Efficacité comparative
Une méta-analyse de 25 études n'a trouvé aucune différence d'efficacité significative entre les antiémétiques couramment utilisés (métoclopramide, ondansetron, prométhazine). 1 La sélection des médicaments doit donc être basée sur le profil de sécurité et l'âge gestationnel plutôt que sur l'efficacité seule. 1