What is the parenteral treatment for a patient with osteoporosis?

Tratamento Parenteral para Osteoporose

Para pacientes com osteoporose primária, o denosumabe 60 mg subcutâneo a cada 6 meses é a terapia parenteral de segunda linha recomendada quando os bisfosfonatos orais são contraindicados ou não tolerados, enquanto a teriparatida 20 mcg subcutânea diária é reservada para pacientes com risco muito alto de fratura. 1

Opções de Tratamento Parenteral por Ordem de Preferência

Primeira Linha: Bisfosfonatos Intravenosos

• Ácido zoledrônico 5 mg IV anualmente é a opção parenteral preferencial quando bisfosfonatos orais não são apropriados devido a comorbidades, preferência do paciente ou preocupações com aderência 1
• Os bisfosfonatos IV demonstram redução de 40-53% nas fraturas de quadril e 40-70% nas fraturas vertebrais em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose 2
• Duração máxima de tratamento: 6 anos com ácido zoledrônico, após o qual deve-se reavaliar o risco de fratura 1

Segunda Linha: Denosumabe

• Denosumabe 60 mg subcutâneo a cada 6 meses é recomendado condicionalmente para mulheres pós-menopáusicas com contraindicações aos bisfosfonatos 1
• Evidência de certeza moderada demonstra eficácia na redução de fraturas 1
• Advertência crítica: Nunca descontinuar denosumabe abruptamente sem transição para terapia com bisfosfonatos—a descontinuação abrupta está associada a múltiplas fraturas vertebrais em alguns pacientes 3
• Efeitos adversos incluem sintomas GI leves, rash/eczema e risco aumentado de infecções 3

Terapia Anabólica: Teriparatida (Risco Muito Alto)

• Teriparatida 20 mcg subcutânea diariamente é recomendada condicionalmente para pacientes com risco muito alto de fratura 1
• Indicações específicas segundo FDA: mulheres pós-menopáusicas com osteoporose em alto risco de fraturas ou que não podem usar outros tratamentos; homens com osteoporose primária ou hipogonadal em alto risco; pacientes com osteoporose induzida por glicocorticoides 4
• Duração máxima: 28 dias por dispositivo de aplicação, com informação limitada sobre uso além de 2 anos devido ao risco teórico de osteossarcoma observado em ratos 4
• Administração: injetar imediatamente após remover da refrigeração (2-8°C), aplicar na coxa ou abdômen, nunca em veia ou músculo 4
• Monitorar hipercalcemia (náusea, vômito, constipação, letargia, fraqueza muscular) e hipotensão ortostática 4

Contexto Específico: Osteoporose Induzida por Glicocorticoides

Pacientes com Risco Muito Alto

• Agentes anabólicos (PTH/PTHrP) são recomendados condicionalmente sobre agentes antirreabsortivos (bisfosfonatos ou denosumabe) 1

Pacientes ≥40 Anos com Alto Risco

• Denosumabe ou PTH/PTHrP são recomendados condicionalmente sobre bisfosfonatos 1

Pacientes com Risco Moderado

• Bisfosfonatos IV, denosumabe e PTH/PTHrP são todas opções condicionalmente recomendadas 1

Populações Especiais

• Transplantados: Recomendação contra denosumabe devido à falta de dados de segurança sobre infecções em pacientes com múltiplos imunossupressores 1
• Mulheres em idade fértil: Bisfosfonatos IV devem ser considerados apenas para pacientes de alto risco devido aos riscos fetais potenciais durante gravidez 1

Suplementação Obrigatória com Todas as Terapias

• Cálcio 1.000-1.200 mg/dia e vitamina D 600-800 UI/dia (nível sérico ≥20 ng/mL) são essenciais com qualquer terapia farmacológica 1, 3
• A terapia farmacológica é significativamente menos eficaz sem suplementação adequada 3

Considerações sobre Tratamento Sequencial

• Tratamento sequencial é recomendado para prevenir perda óssea rebote e fraturas vertebrais após descontinuação de denosumabe, romosozumabe e PTH/PTHrP 1
• Para pacientes com osteoporose grave e alto risco de fratura, tratamento sequencial iniciando com medicamento anabólico (teriparatida) seguido por antirreabsortivo provavelmente fornece melhor prevenção de fraturas a longo prazo 2
• Os ganhos de DMO com tratamentos anabólicos são maiores em pacientes virgens de tratamento comparados aos pré-tratados com antirreabsortivos, embora a eficácia antifraturas pareça preservada 5

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não transferir o conteúdo do dispositivo de teriparatida para seringa—isso pode resultar em dose incorreta 4
• Não monitorar densidade óssea durante o período inicial de 5 anos de tratamento com bisfosfonatos—não há benefício clínico 3
• Não descontinuar denosumabe sem plano de transição para bisfosfonatos 3
• Lembrar que osteoporose não é curada mesmo se DMO normal for alcançada—deterioração esquelética retoma após descontinuação 6