Síndrome de Deficiencia de Reparación de Desajuste Bialélico (CMMRD)
El diagnóstico más probable es el Síndrome de Deficiencia de Reparación de Desajuste Bialélico (CMMRD), una condición que puede simular neurofibromatosis tipo 1 pero que requiere vigilancia oncológica intensiva debido al riesgo extremadamente alto de múltiples cánceres en la infancia.
Características Clínicas que Apoyan el Diagnóstico de CMMRD
Las manchas café con leche y el moteado axilar (manchas lanceoladas) son características que se superponen entre CMMRD y neurofibromatosis tipo 1 (NF1), complicando el diagnóstico clínico en hasta un tercio de los pacientes con CMMRD 1
Los pacientes con CMMRD pueden presentar no solo manchas café con leche sino también moteado axilar, neurofibromas, nódulos de Lisch y otros estigmas de NF1 1
Las crisis convulsivas focales motoras en esta niña son consistentes con CMMRD, ya que las manifestaciones neurológicas incluyendo epilepsia pueden ocurrir en estos pacientes 2
La hipopigmentación cutánea, pilomatrixomas y múltiples anomalías venosas del desarrollo son más frecuentes en CMMRD que en NF1, lo cual puede ayudar a distinguir ambas condiciones 1
Las discapacidades cognitivas y del aprendizaje son menos frecuentes en CMMRD que en NF1, lo cual puede ser un factor diferenciador 1
Evaluación Diagnóstica Inmediata Requerida
Se debe realizar resonancia magnética cerebral con protocolo dedicado para epilepsia, ya que es superior a la tomografía computarizada para detectar anormalidades cerebrales en crisis convulsivas de nueva aparición 3
El electroencefalograma (EEG) es crucial para la clasificación precisa de las crisis convulsivas y guiar el manejo médico 4
Se debe realizar prueba genética molecular para mutaciones bialélicas en los genes de reparación de desajuste (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) para confirmar el diagnóstico de CMMRD 1
Es importante reconocer que aunque la historia de cáncer es frecuente en la familia extendida, los padres portadores heterocigotos raramente desarrollan cánceres a edades suficientemente tempranas para ser diagnosticados con síndrome de Lynch cuando sus hijos se presentan al oncólogo 1
Riesgo Oncológico y Vigilancia
El riesgo de cáncer en CMMRD es extremadamente alto, afectando al 90% de los pacientes antes de los 18 años y casi todos antes de los 40 años 1
La mayoría de los sobrevivientes de un cáncer inicial desarrollarán un segundo cáncer dentro de 2 años 1
Existe un riesgo del 25% de presentación con cánceres sincrónicos 1
Los tumores más frecuentes incluyen gliomas de alto grado, linfomas de células T y tumores gastrointestinales, pero el espectro tumoral está en expansión e incluye meduloblastoma, ependimoma, leucemias de células B, linaje mixto y mieloide, y linfoma de Hodgkin 1
En la presentación inicial, estos niños deben ser evaluados para primarios sincrónicos adicionales y la vigilancia debe continuar durante el tratamiento activo del cáncer 1
Manejo de las Crisis Convulsivas
La oxcarbamacepina es apropiada para el control de crisis focales motoras en esta paciente 5, 6
La oxcarbamacepina como monoterapia es efectiva para crisis focales y tonicoclónicas generalizadas tanto en adultos como en niños 5
La oxcarbamacepina se tolera mejor que la fenitoína y tiene menor potencial de interacciones farmacológicas 7
Los eventos adversos más comunes asociados con oxcarbamacepina son somnolencia, mareo, cefalea, náusea y vómito 5
La hiponatremia aguda, aunque usualmente asintomática, se desarrolla en 2.7% de los pacientes tratados con oxcarbamacepina 5
Consideraciones Diferenciales Importantes
Entre el 19.5% y 57.1% de todos los pacientes con manchas café con leche aisladas no tienen diagnóstico de NF1 después del seguimiento o pruebas genéticas 8
El síndrome de Legius puede presentar manchas café con leche y moteado, pero no se distingue fácilmente de NF1 solo por estas características 1
La ausencia de neurofibromas, nódulos de Lisch, displasia ósea o glioma de vía óptica en esta etapa temprana no descarta CMMRD, que puede simular NF1 pero tiene implicaciones pronósticas completamente diferentes 1
Trampa Clínica Crítica
No asumir que las manchas café con leche y el moteado axilar equivalen automáticamente a NF1; CMMRD debe considerarse especialmente en presencia de crisis convulsivas focales, ya que el manejo y pronóstico son radicalmente diferentes 1
La falta de historia familiar de cáncer no descarta CMMRD, especialmente en poblaciones con consanguinidad baja donde la heterocigosidad compuesta es más frecuente 1