What is the approach to prescribing oral anticoagulants (such as apixaban, rivaroxaban, or dabigatran) at discharge for geriatric patients with atrial fibrillation and a reduced life expectancy?

Anticoagulanti Orali alla Dimissione in Pazienti Geriatrici con Fibrillazione Atriale e Aspettativa di Vita Ridotta

Nei pazienti geriatrici con fibrillazione atriale e aspettativa di vita ridotta, gli anticoagulanti orali diretti (DOACs) dovrebbero essere prescritti alla dimissione se il beneficio clinico netto supera 0,10 anni di vita aggiustati per qualità (QALYs), considerando che apixaban mantiene questo beneficio fino a 92 anni mentre warfarin solo fino a 87 anni. 1

Valutazione del Rischio Tromboembolico

• Utilizzare il punteggio CHA₂DS₂-VASc per stratificare il rischio: con punteggio ≥2 la anticoagulazione è raccomandata, con punteggio =1 dovrebbe essere considerata 2
• I pazienti geriatrici hanno tipicamente punteggi elevati (mediana di 4 negli ultraottantenni), giustificando quasi sempre l'anticoagulazione 1
• L'età avanzata da sola (≥75 anni) conferisce già 2 punti al punteggio, rendendo la maggior parte dei pazienti geriatrici candidati all'anticoagulazione 2

Scelta dell'Anticoagulante: DOACs vs Warfarin

I DOACs (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) sono preferiti rispetto agli antagonisti della vitamina K, eccetto nei pazienti con valvole cardiache meccaniche o stenosi mitralica. 2

Vantaggi Specifici dei DOACs nei Geriatrici:

• Apixaban ed edoxaban hanno dimostrato il miglior profilo di sicurezza nei pazienti fragili e anziani 2
• Apixaban mantiene un beneficio clinico netto positivo fino a 92 anni di età, rispetto agli 87 anni del warfarin 1
• Minore rischio di emorragia intracranica rispetto al warfarin, particolarmente rilevante negli anziani 2, 3
• Non richiedono monitoraggio INR frequente, riducendo il carico assistenziale 2

Dosaggi Ridotti nei Geriatrici:

Apixaban: 2,5 mg due volte al giorno se presenti 2 su 3 criteri: peso ≤60 kg, età ≥80 anni, creatinina sierica ≥133 μmol/L 2

Edoxaban: 30 mg una volta al giorno se: peso ≤60 kg, clearance creatinina ≤50 mL/min, o terapia concomitante con inibitori forti della P-gp 2

Rivaroxaban: 15 mg una volta al giorno se clearance creatinina ≤50 mL/min 2

Dabigatran: considerare 110 mg due volte al giorno se età ≥80 anni, verapamil concomitante, o aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale 2

Considerazioni sulla Fragilità e Aspettativa di Vita Ridotta

• La fragilità severa (Clinical Frailty Scale ≥6) riduce significativamente la probabilità di prescrizione di anticoagulanti alla dimissione 4
• Tuttavia, la fragilità di per sé non dovrebbe essere un criterio di esclusione assoluto, poiché i pazienti fragili hanno un rischio di ictus più elevato e beneficiano maggiormente dall'anticoagulazione 2
• Il rischio di mortalità competitiva diminuisce il beneficio clinico netto dell'anticoagulazione: ogni anno di riduzione dell'aspettativa di vita riduce proporzionalmente il beneficio 1

Algoritmo Decisionale per Aspettativa di Vita Ridotta:

1. Età <87 anni: prescrivere warfarin o DOACs (preferire DOACs) 1
2. Età 87-92 anni: preferire apixaban rispetto a warfarin per mantenere beneficio clinico netto positivo 1
3. Età >92 anni: valutare attentamente il beneficio clinico netto individuale, considerando comorbidità e aspettativa di vita specifica 1
4. Aspettativa di vita <3 anni: il beneficio dell'anticoagulazione si riduce significativamente, ma può ancora essere presente con apixaban 1

Gestione del Rischio Emorragico

• Il punteggio HAS-BLED non dovrebbe essere utilizzato per decidere se iniziare o sospendere gli anticoagulanti 2
• I fattori di rischio emorragico modificabili devono essere gestiti per migliorare la sicurezza 2
• L'anemia è un fattore che riduce significativamente la probabilità di prescrizione alla dimissione 4

Rischio di Cadute:

• Il rischio di cadute non è una controindicazione assoluta: un paziente dovrebbe cadere 295 volte all'anno perché il rischio di ematoma subdurale superi il beneficio dell'anticoagulazione con warfarin 2
• Con i DOACs, questo "numero necessario di cadute" è ancora più elevato dato il minor rischio di emorragia intracranica 2
• I pazienti a rischio di cadute hanno mostrato un beneficio consistente dai DOACs rispetto al warfarin negli studi ENGAGE-AF e ARISTOTLE 2

Monitoraggio della Funzione Renale

• Monitoraggio periodico della funzione renale (ed epatica) è essenziale 2
• Evitare DOACs se clearance creatinina <15 mL/min/1,73 m² (dabigatran se <30 mL/min/1,73 m²) 2
• Nei pazienti con malattia renale terminale o in dialisi, considerare warfarin (INR 2,0-3,0) 2

Insidie Comuni da Evitare

• Non combinare anticoagulanti con antiaggreganti piastrinici a meno che non vi sia un evento vascolare acuto o necessità di trattamento intermedio per procedure 2
• Evitare completamente i FANS per la gestione del dolore nei pazienti anziani in terapia anticoagulante, utilizzare invece paracetamolo 2
• Non sospendere l'anticoagulazione durante infezioni minori a meno che non si verifichi sanguinamento attivo 5
• Non sottodosare i DOACs senza criteri specifici di riduzione della dose, poiché ciò può compromettere l'efficacia 2

Valutazione Geriatrica Completa alla Dimissione

Una valutazione geriatrica completa può aumentare significativamente il numero di pazienti dimessi con anticoagulanti appropriati (dal 58,9% al 73,7%) 4, includendo:

• Stato funzionale e fragilità (Clinical Frailty Scale)
• Funzione renale ed epatica
• Rischio di cadute
• Capacità cognitiva e aderenza terapeutica
• Comorbidità (indice di Charlson)
• Politerapia e interazioni farmacologiche 4, 6