What are the current diagnostic criteria and antibiotic initiation guidelines for an adult patient with suspected sepsis (Systemic Inflammatory Response Syndrome) in the emergency department?

Critérios Diagnósticos e Início de Antibióticos na Sepse

Para pacientes adultos com suspeita de sepse no pronto atendimento, o diagnóstico requer infecção suspeita ou confirmada mais disfunção orgânica, e os antibióticos devem ser iniciados imediatamente, idealmente dentro de 1 hora para pacientes com choque séptico.

Critérios Diagnósticos Atuais

Definição de Sepse

• Sepse é definida como infecção suspeita ou confirmada associada a disfunção orgânica 1
• A disfunção orgânica inclui: hipotensão refratária a fluidos, hipoperfusão tecidual (lactato elevado), oligúria aguda, aumento de creatinina, ou instabilidade hemodinâmica 2

Limitações dos Critérios SIRS

• Os critérios SIRS (≥2 critérios: febre/hipotermia, taquicardia, taquipneia, leucocitose/leucopenia) NÃO devem ser usados como requisito obrigatório para diagnóstico de sepse 3
• Evidência robusta demonstra que 12,1% dos pacientes com sepse grave e disfunção orgânica não apresentam ≥2 critérios SIRS, mas têm mortalidade similar aos SIRS-positivos 3
• A mortalidade aumenta linearmente com cada critério SIRS adicional, sem ponto de transição em 2 critérios 3
• Usar SIRS como critério obrigatório exclui 1 em cada 8 pacientes com infecção, disfunção orgânica e mortalidade substancial 3

Abordagem Diagnóstica Prática

• História e exame físico identificam a maioria dos pacientes: buscar foco infeccioso suspeito, sinais de disfunção orgânica (alteração do estado mental, hipotensão, taquipneia, oligúria) 1
• Lactato sérico é fundamental: valores >2 mmol/L indicam hipoperfusão tecidual e maior risco 4
• Para pacientes com exame físico não confiável (rebaixamento do nível de consciência, lesão medular, imunossupressão), considerar sepse se houver infecção de fonte indeterminada 1

Timing de Início dos Antibióticos

Pacientes com Choque Séptico

• Antibióticos devem ser administrados o mais rápido possível, idealmente dentro de 1 hora do reconhecimento do choque séptico 1
• O atraso na terapia antimicrobiana está associado a piores desfechos, incluindo maior mortalidade 1
• Cada hora de atraso aumenta significativamente a mortalidade 1

Pacientes sem Choque Séptico

• Para pacientes sem choque séptico, os antibióticos devem ser iniciados no pronto atendimento 1
• Idealmente dentro de 8 horas da apresentação para pacientes sem comprometimento hemodinâmico ou de órgãos 1
• Iniciar antibióticos assim que a sepse for considerada provável, mesmo antes da confirmação diagnóstica completa 1

Considerações Importantes

• Não atrasar antibióticos para aguardar exames de imagem em pacientes com sinais de peritonite difusa ou instabilidade hemodinâmica 1
• Níveis antimicrobianos adequados devem ser mantidos durante procedimentos de controle de foco 1
• Hemoculturas devem ser coletadas antes dos antibióticos quando possível, mas nunca atrasar a administração de antibióticos para coletar culturas em pacientes graves 1

Ressuscitação Inicial Concomitante

Reposição Volêmica

• Iniciar ressuscitação volêmica imediatamente ao identificar hipotensão 1
• Para pacientes sem depleção de volume evidente, iniciar fluidos IV quando sepse for suspeitada 1
• Usar cristaloides como fluido de escolha 1
• Administrar bolus de 500 mL rapidamente (5-10 minutos) em pacientes com choque, reavaliando frequentemente para evitar sobrecarga 1

Alvos de Ressuscitação

• Pressão arterial média ≥65 mmHg 1
• Débito urinário >0,5 mL/kg/hora 1
• Lactato <2 mmol/L 1
• Tempo de enchimento capilar <2 segundos, extremidades aquecidas, estado mental normal 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não exigir ≥2 critérios SIRS para diagnosticar sepse - isso exclui pacientes de alto risco 3
• Não usar qSOFA como ferramenta diagnóstica - foi desenvolvido como ferramenta prognóstica, não diagnóstica 5
• Não atrasar antibióticos aguardando confirmação microbiológica - iniciar empiricamente quando sepse for provável 1
• Não usar procalcitonina isoladamente (limiar 0,5 mg/L) para decidir início de antibióticos em pacientes com febre inespecífica - evidência insuficiente neste contexto 1
• Não usar coloides em vez de cristaloides para ressuscitação inicial 1