Manejo de Infecciones por Productores de AmpC
Recomendación Principal
Para infecciones graves por Enterobacterales productores de AmpC, cefepime es una opción efectiva como alternativa ahorradora de carbapenémicos, con evidencia clínica que demuestra resultados comparables a meropenem en términos de mortalidad y duración de hospitalización. 1, 2
Algoritmo de Tratamiento Según Gravedad
Infecciones Leves a Moderadas (No Críticos)
Primera línea:
- Cefepime es la opción preferida como agente ahorrador de carbapenémicos 3, 1, 2
- Dosis: Cefepime en dosis estándar según función renal
- Evidencia: En bacteriemias por AmpC-PE, cefepime mostró resultados equivalentes a carbapenémicos sin diferencias en mortalidad intrahospitalaria (OR 0.63, IC 95% 0.23-2.11) 1, 2
Alternativas:
- Piperacilina-tazobactam 4.5g cada 6 horas puede considerarse en infecciones intraabdominales asociadas a cuidados de salud en pacientes no críticos 4
Infecciones Graves o Pacientes Críticos
Primera línea:
- Carbapenémicos (meropenem 1g cada 8 horas, imipenem/cilastatina 1g cada 8 horas, o doripenem 500mg cada 8 horas) 4
- Indicaciones específicas para carbapenémicos: sepsis severa, shock séptico, control inadecuado del foco infeccioso, o infecciones con alta mortalidad 5, 3
Régimen ahorrador de carbapenémicos en críticos:
- Ceftazidima/avibactam 2.5g cada 8 horas (infusión de 3 horas) + metronidazol 500mg cada 6 horas para infecciones intraabdominales 4
- Evidencia: Ceftazidima/avibactam demostró 91% de respuesta clínica en infecciones por productores de ESBL/AmpC (RR 1.02, IC 95% 0.97-1.08) 6
Consideraciones Críticas por Tipo de AmpC
AmpC Cromosómico Inducible (Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia marcescens)
- Evitar cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, ceftazidima) incluso si el antibiograma muestra susceptibilidad inicial 5
- Riesgo: Estos organismos pueden parecer susceptibles pero desarrollan resistencia constitutiva durante el tratamiento, resultando en falla terapéutica 5
- Cefepime es estable contra AmpC cromosómico debido a características estructurales similares a carbapenémicos 3, 2
AmpC Plasmídico (E. coli, K. pneumoniae, Proteus mirabilis)
- Expresión constitutiva, por lo que el fenotipo de resistencia es más predecible 5
- Más común en infecciones adquiridas en la comunidad 5
- Mismo enfoque terapéutico que AmpC cromosómico 5
Optimización de Dosificación
Para patógenos con MIC elevados:
- Infusión prolongada de betalactámicos (3 horas) para maximizar tiempo sobre MIC 4
- Objetivo farmacodinámico: Concentración libre ≥4-8 veces el MIC durante 100% del intervalo de dosificación 4
- Ajuste renal obligatorio para todos los agentes, especialmente crítico para ceftazidima/avibactam 7
Escenarios Especiales de Resistencia
Co-producción de ESBL + AmpC
- Ceftazidima/avibactam 2.5g cada 8 horas es efectiva contra ambos mecanismos 4, 7
- Avibactam inhibe AmpC, ESBL (TEM, SHV, CTX-M) y KPC 7
- Tasa de respuesta clínica: 91% en productores de ESBL, 80% en productores de AmpC 6
Co-producción de Carbapenemasas
- Si KPC: Ceftazidima/avibactam o meropenem/vaborbactam como primera línea 4
- Si MBL (NDM, VIM, IMP): Ceftazidima/avibactam + aztreonam 2g cada 8 horas 8
- Si OXA-48: Ceftazidima/avibactam sola 9
Trampas Comunes a Evitar
No usar cefalosporinas de tercera generación para Enterobacter, Citrobacter o Serratia, incluso con susceptibilidad in vitro, debido al riesgo de resistencia emergente durante tratamiento 5
No asumir que piperacilina-tazobactam es equivalente a carbapenémicos para infecciones graves por AmpC—la evidencia es controversial y no se recomienda ampliamente 3
Ceftazidima/avibactam NO es activa contra productores de metalo-betalactamasas (MBL) y requiere combinación con aztreonam en estos casos 8, 7
Evitar monoterapia con aztreonam en infecciones por MBL debido a betalactamasas co-producidas que lo inactivan 8
En pacientes críticos con factores de riesgo para MDRO (exposición antibiótica reciente, institucionalización, catéteres permanentes), iniciar empíricamente con carbapenémicos hasta obtener susceptibilidades 4
Control del Foco Infeccioso
- El control adecuado del foco es obligatorio y complementario a la terapia antimicrobiana 8
- Incluye: drenaje de abscesos, remoción de dispositivos infectados, desbridamiento de tejido necrótico 8
- Cefepime puede ser seguro en pacientes clínicamente estables cuando se logra control adecuado del foco 1, 2
Duración del Tratamiento
- Bacteriemias: 7-14 días 9
- Infecciones urinarias complicadas: 5-7 días 9
- Infecciones intraabdominales complicadas: 5-7 días 9
- Neumonía nosocomial/asociada a ventilador: 10-14 días 9
Monitoreo Durante Terapia
- Reevaluar a las 72 horas si no hay mejoría o hay empeoramiento 4
- Obtener cultivos de vigilancia si la respuesta clínica es inadecuada en 5-7 días para evaluar resistencia emergente 10
- Monitorear función renal, especialmente con carbapenémicos y ceftazidima/avibactam 4, 1
- Vigilar eventos adversos neurológicos, más frecuentes con carbapenémicos que con cefepime 1