Manejo del Fecaloma
El manejo del fecaloma requiere desimpactación manual mediante fragmentación digital y extracción de las heces, seguido inmediatamente de enemas o supositorios para facilitar la evacuación del material residual, y luego la implementación de un régimen de mantenimiento intestinal para prevenir recurrencia. 1, 2
Confirmación Diagnóstica Inicial
Antes de proceder con el tratamiento, es fundamental:
- Realizar un tacto rectal digital para confirmar la presencia de una masa grande de heces secas y duras en el recto 2
- Reconocer que las impactaciones en el recto proximal o colon sigmoide pueden no ser detectables mediante tacto rectal 1, 2
- Descartar complicaciones como perforación, sangrado u obstrucción intestinal completa antes de iniciar la desimpactación manual 1, 2
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Preparación del Paciente
- Administrar analgesia apropiada y/o ansiolíticos antes del procedimiento para minimizar la incomodidad del paciente 2
- Posicionar al paciente en decúbito lateral izquierdo para acceso óptimo 2
Paso 2: Desimpactación Distal
- Realizar fragmentación digital y extracción de las heces usando un dedo enguantado y lubricado 1, 2
- Después de la desimpactación parcial, administrar un enema (retención de agua o aceite) o supositorio para facilitar el paso de las heces a través del canal anal 1
- Las opciones incluyen supositorio de glicerina, enema de agua corriente, enema de docusato sódico, o enema de bisacodilo 2
Paso 3: Limpieza del Colon Distal
- Una vez que el colon distal ha sido parcialmente vaciado con desimpactación y enemas, administrar polietilenglicol (PEG) por vía oral 1
- Para impactación proximal y en ausencia de obstrucción intestinal completa, el lavado con soluciones de PEG que contienen electrolitos puede ayudar a ablandar o eliminar las heces 1
Contraindicaciones Críticas para Enemas
Los enemas están contraindicados en pacientes con: 1, 2
- Neutropenia o trombocitopenia
- Íleo paralítico u obstrucción intestinal
- Cirugía colorrectal o ginecológica reciente
- Trauma anal o rectal reciente
- Colitis severa, inflamación o infección abdominal
- Megacolon tóxico
- Dolor abdominal no diagnosticado
- Radioterapia reciente en área pélvica
Prevención de Recurrencia (Crítico)
Inmediatamente después de la desimpactación, implementar un régimen de mantenimiento intestinal es esencial para prevenir recurrencia: 1, 2
- Descontinuar todos los medicamentos constipantes no esenciales 2
- Agregar y titular bisacodilo 10-15 mg diario hasta tres veces al día con el objetivo de lograr una evacuación intestinal no forzada cada 1-2 días 2
- Aumentar la ingesta de líquidos y la actividad física dentro de los límites del paciente 1
- Los laxantes osmóticos (PEG, lactulosa) o estimulantes (senna, bisacodilo, picosulfato de sodio) son las opciones preferidas 1
Consideraciones Especiales para Pacientes Ancianos
- Asegurar acceso a baños, especialmente en casos de movilidad disminuida 1
- Proporcionar apoyo dietético y manejar la disminución conocida en la ingesta de alimentos 1
- Educar a los pacientes para intentar la defecación al menos dos veces al día, usualmente 30 minutos después de las comidas, sin pujar más de 5 minutos 1, 2
- El PEG (17 g/día) ofrece una solución eficaz y tolerable para pacientes ancianos con buen perfil de seguridad 1
- Evitar parafina líquida en pacientes encamados o con trastornos de deglución debido al riesgo de neumonía lipoidea por aspiración 1
Complicaciones Potenciales
Aunque poco comunes, las complicaciones del fecaloma incluyen: 1
- Obstrucción del tracto urinario
- Perforación del colon
- Deshidratación y desequilibrio electrolítico
- Insuficiencia renal
- Incontinencia fecal
- Úlceras por decúbito
- Úlceras estercorales y sangrado rectal
Trampa clínica importante: La presencia de diarrea acuosa en un paciente con constipación puede representar "diarrea por rebosamiento" alrededor de una impactación fecal, no verdadera diarrea 1, 2. En estos casos, el tratamiento es la desimpactación, no antidiarreicos.