Statines chez la femme enceinte
Les statines doivent être arrêtées immédiatement dès la découverte d'une grossesse chez la grande majorité des femmes, car le bénéfice cardiovasculaire pendant 9 mois de grossesse est négligeable comparé aux risques potentiels pour le fœtus. 1
Recommandations selon le contexte clinique
Pour les femmes en prévention primaire (la majorité des cas)
Arrêt obligatoire des statines dans les situations suivantes :
- Grossesse planifiée : Arrêter 1 à 2 mois avant la tentative de conception 1, 2, 3
- Grossesse non planifiée : Arrêter immédiatement dès la découverte de la grossesse 1, 2, 3
- Contraception obligatoire : Toute femme sexuellement active en âge de procréer sous statine doit utiliser une contraception fiable 1, 4
- Reprise du traitement : Seulement après la fin de l'allaitement 1, 5
Pour les patientes à très haut risque cardiovasculaire (exception rare)
Depuis juillet 2021, la FDA a retiré la contre-indication absolue pour un sous-groupe très restreint de patientes 1 :
- Hypercholestérolémie familiale homozygote (HoFH) 1, 5
- Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie avec risque très élevé d'infarctus ou d'AVC 1, 5
Pour ces patientes exceptionnelles, une décision individualisée peut être envisagée avec consultation d'un spécialiste des lipides 1, 5
Profil de risque des statines pendant la grossesse
Risque de malformations congénitales
Les données récentes sont rassurantes mais non définitives :
- Méta-analyses récentes : Aucune augmentation du risque de malformations congénitales comparé aux témoins 1
- Étude Medicaid (1 152 grossesses exposées) : Risque relatif de 1,07 (IC 95% : 0,85-1,37) après ajustement pour les facteurs confondants 2, 3
- Préoccupations historiques : Série de cas FDA 2004 montrant 20 cas de malformations (5 défauts sévères du système nerveux central, 5 déficiences unilatérales des membres) - toutes avec des statines lipophiles 1
- Pravastatine (hydrophile) : Aucune malformation identifiée dans les 14 cas d'exposition 1
Risque de fausse couche
Augmentation du risque de perte fœtale spontanée chez les femmes exposées aux statines 1, 4 :
- Cette augmentation peut être liée à des facteurs confondants : âge maternel avancé, facteurs de risque cardiovasculaire, autres médicaments 1
- Les études de cohorte rétrospectives avec analyse de temps jusqu'à l'événement montrent un hazard ratio ajusté augmenté 1
Gestion des lipides pendant la grossesse
Modifications physiologiques attendues
- Triglycérides : Augmentation de 2 fois pendant le troisième trimestre 5, 6
- Cholestérol total et LDL : Augmentation de 30-50% 5, 6
- Ces élévations sont physiologiques et normales 5
Surveillance nécessaire
Surveiller particulièrement :
- Hypertriglycéridémie sévère (≥500 mg/dL) : Risque de pancréatite aiguë potentiellement mortelle 1, 5, 6
- Femmes avec troubles lipidiques génétiques : Consultation avec un spécialiste des lipides avant la grossesse 1
Alternatives thérapeutiques pendant la grossesse
Séquestrants des acides biliaires : Seule option lipidique sûre car non absorbée systématiquement 1, 5 :
Modifications du mode de vie intensives : Première ligne pour toutes les femmes enceintes 1, 5, 6 :
- Changements diététiques
- Activité physique
- Gestion du poids
Restriction des graisses alimentaires : En cas d'hypertriglycéridémie sévère pour réduire le risque de pancréatite 5
Pravastatine : Considérations spéciales
La pravastatine présente un profil potentiellement différent :
- Études en cours : Sécurité de la pravastatine pour la prévention de la prééclampsie chez les femmes enceintes à haut risque 1
- Effets pléiotropiques : Peut diminuer l'inflammation et le stress oxydatif, augmenter l'angiogenèse, inhiber la cascade de coagulation, protéger l'endothélium 1
- Méta-analyse : Réduction de la prééclampsie, des naissances prématurées et des admissions en soins intensifs néonatals 5
- Considérée plus sûre que les autres statines pendant la grossesse 7
Pièges courants à éviter
Erreurs fréquentes :
- Ne pas arrêter les statines avant une grossesse planifiée chez les femmes en prévention primaire 4, 6
- Ne pas fournir de conseil contraceptif adéquat aux femmes en âge de procréer sous statines 4, 6
- Ne pas surveiller les carences vitaminiques lors de l'utilisation de séquestrants des acides biliaires 5
- Continuer les statines chez les femmes les prenant pour prévention primaire alors que le bénéfice cardiovasculaire sur 9 mois est négligeable 4