What is the approach to diagnosing and treating a suspected cytomegalovirus (CMV) infection?

Approccio Diagnostico e Terapeutico per l'Infezione da Citomegalovirus

Strategia Diagnostica Basata sulla Popolazione di Pazienti

Per pazienti immunocompetenti, ordinare CMV IgM e IgG come test di prima linea; per pazienti immunocompromessi o trapiantati, il test quantitativo CMV DNA PCR (carica virale) è preferito rispetto alla sierologia. 1

Pazienti Immunocompetenti

• Iniziare con test anticorpali CMV-specifici (IgM e IgG) dal siero 1
• CMV IgM positivo indica infezione recente/acuta 1
• CMV IgG positivo da solo indica solo esposizione passata, non infezione attiva 1, 2
• Oltre il 90% della popolazione adulta normale ha anticorpi IgG contro CMV, indicando l'alta prevalenza di questo virus 2

Pazienti Immunocompromessi e Trapiantati

• Il monitoraggio quantitativo della carica virale mediante test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) è l'approccio raccomandato 1, 3
• Non fare affidamento sulla sierologia da sola nei pazienti immunocompromessi, poiché il test della carica virale è essenziale 1, 2
• Screening settimanale dal giorno 10 al giorno 100 post-trapianto utilizzando test pp65 antigenemia o PCR 1

Metodi Diagnostici per Tipo di Malattia

Malattia d'Organo CMV

Quando si sospetta malattia d'organo da CMV, ordinare CMV DNA PCR dal sito interessato 1, 3:

• Liquido cerebrospinale per malattia del SNC (sensibilità 82-100%, specificità 86-100%) 3
• Campioni respiratori per polmonite 1, 3
• Tessuto da biopsia del colon per colite 1, 3

Gold Standard per Diagnosi Tissutale

• L'immunoistochimica (IHC) su biopsia tissutale è il gold standard per diagnosticare l'infezione da CMV nella malattia basata sui tessuti 1
• IHC rileva antigeni precoci immediati di CMV con sensibilità del 78-93% e specificità del 92-100% 1
• Ordinare anche CMV immunoistochimica o ibridazione in situ su tessuto fissato in formalina e incluso in paraffina per qualsiasi biopsia tissutale 1

Criteri per Malattia CMV Definitiva vs Probabile

Malattia Polmonare

• Definitiva: Segni/sintomi di malattia polmonare più rilevamento di CMV nel tessuto polmonare mediante coltura, analisi immunoistochimica o ibridazione in situ 4
• Probabile: Segni/sintomi di malattia polmonare più evidenza di CMV nel sangue o fluido BAL mediante coltura virale, antigenemia o test basato su DNA/RNA 4

Malattia Gastrointestinale

• Definitiva: Sintomi di malattia gastrointestinale più rilevamento di CMV nel tessuto gastrointestinale mediante coltura, analisi immunoistochimica o ibridazione in situ 4
• Probabile: Sintomi di malattia gastrointestinale più lesioni mucose macroscopiche all'endoscopia più evidenza di CMV nel sangue o tessuto bioptico 4

Malattia del SNC

• Definitiva: Sintomi del SNC più rilevamento di CMV nel tessuto del SNC mediante coltura, analisi immunoistochimica o ibridazione in situ 4
• Probabile: Sintomi del SNC in assenza di altra causa documentata più evidenza di CMV nei campioni di liquor mediante coltura virale o test basato su DNA 4

Strategia di Trattamento Preemptive

Soglie per Iniziare il Trattamento

• Iniziare ganciclovir preemptive quando viene rilevata qualsiasi antigenemia CMV, o quando sono documentati ≥2 test CMV DNA PCR consecutivamente positivi 1
• Le soglie di carica virale nei pazienti post-trapianto variano tipicamente da 4.000 a 10.000 UI/mL a seconda dei protocolli istituzionali 1
• Per sospetta colite da CMV in pazienti con colite ulcerosa, la positività della PCR del DNA sierico è definita come >250 copie/mL 1

Monitoraggio Durante il Trattamento

• Continuare lo screening settimanale poiché la riattivazione di CMV può verificarsi dopo l'interruzione del ganciclovir 1
• Monitorare la conta assoluta dei neutrofili (ANC) ≥2 volte a settimana durante il trattamento per rilevare la neutropenia 1
• Non interrompere il monitoraggio dopo l'inizio del trattamento 1

Popolazioni Speciali

Donne in Gravidanza

• Le donne in gravidanza con solo CMV IgG positivo sono considerate avere immunità e basso rischio di CMV congenito 1, 2
• Se sia IgG che IgM sono positivi nelle donne in gravidanza, il test di avidità IgG è essenziale 1
• Non presumere che IgM negativo escluda CMV in gravidanza, poiché l'infezione fetale può verificarsi con riattivazione o reinfezione materna 1

Neonati

• La PCR in tempo reale su urina o saliva neonatale è il gold standard per diagnosticare CMV congenito, con sensibilità del 100% rispetto all'89,3% per la coltura virale 1

Pazienti con Malattia Infiammatoria Intestinale

• Nei pazienti con colite ulcerosa resistente agli immunosoppressori, considerare il test CMV poiché CMV è associato a esiti avversi 1, 2

Errori Comuni da Evitare

• Non interpretare erroneamente un CMV IgG positivo come evidenza di infezione attiva 1, 2
• Non fare affidamento su un singolo PCR positivo per iniziare il trattamento - richiedere ≥2 test positivi consecutivi o correlare con antigenemia 1
• Non presumere che un PCR tissutale positivo da solo confermi la malattia da CMV - è necessaria la correlazione con istologia/IHC e PCR del sangue/antigenemia per distinguere la vera malattia dalla colonizzazione 1
• Non utilizzare la coltura virale per diagnosi rapida - la coltura shell vial richiede ≥48 ore e la coltura di routine richiede settimane, con sensibilità inferiore rispetto a PCR o antigenemia 1
• I risultati falsi positivi di CMV IgM possono verificarsi in pazienti con infezione da virus di Epstein-Barr (EBV) o altre condizioni che causano attivazione del sistema immunitario 1, 3

Opzioni Terapeutiche

Indicazioni per il Trattamento

• Trattamento della retinite da CMV: Valganciclovir è indicato per il trattamento della retinite da CMV in pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) 5
• Prevenzione della malattia da CMV: Valganciclovir è indicato per la prevenzione della malattia da CMV in pazienti trapiantati di rene, cuore e rene-pancreas ad alto rischio (Donatore CMV sieropositivo/Ricevente CMV sieronegativo [D+/R-]) 5
• Nei pazienti pediatrici (da 4 mesi a 16 anni), valganciclovir è indicato per la prevenzione della malattia da CMV in pazienti trapiantati di cuore ad alto rischio 5

Ganciclovir Endovenoso

• Utilizzato per il trattamento della retinite da CMV con regime di induzione di 5 mg/kg due volte al giorno per 14 giorni, seguito da 5 mg/kg una volta al giorno per mantenimento 6
• La terapia preemptive guidata dal monitoraggio della carica virale riduce l'incidenza della malattia da CMV dal 15-25% a tassi inferiori nei riceventi di trapianto di cellule staminali ematopoietiche 1

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