Por que este paciente não pode receber alta imediatamente?
Um paciente com dor torácica súbita e potenciais fatores de risco cardiovascular não pode receber alta imediatamente porque existe risco significativo de síndrome coronariana aguda, dissecção aórtica ou embolia pulmonar - condições potencialmente fatais que requerem observação de 10-12 horas com monitorização seriada de biomarcadores cardíacos e ECG antes de considerar alta segura. 1
Risco de Alta Precoce Sem Avaliação Adequada
O risco de alta sem diagnóstico correto de síndrome coronariana aguda é extremamente elevado:
- Sem observação adequada, 20-30% dos pacientes com angina instável morrem ou desenvolvem infarto do miocárdio em 4 semanas 1
- Mesmo com tratamento atual (aspirina e heparina), o risco permanece em 8% 1
- Apenas 10-15% dos pacientes com dor torácica têm infarto agudo do miocárdio, mas a identificação correta é crítica 1
Período Mínimo de Observação Obrigatório
A avaliação deve durar no mínimo 10-12 horas após o início dos sintomas para permitir:
- Coleta de biomarcadores cardíacos (CK-MB e troponina T ou I) na admissão e 10-12 horas após início da dor 1
- Monitorização contínua do segmento ST com ECG de 12 derivações 1
- Reavaliação clínica seriada para detectar deterioração hemodinâmica 1
Critérios de Alto Risco que Impedem Alta Imediata
Pacientes com qualquer um dos seguintes achados devem ser admitidos em unidade coronariana, não receber alta 1:
- Dor torácica contínua e severa
- Alterações isquêmicas no ECG (elevação ou depressão do segmento ST)
- Troponina positiva (>0,1 μg/L)
- Insuficiência ventricular esquerda
- Anormalidades hemodinâmicas (hipotensão, taquicardia)
Condições Potencialmente Fatais que Devem Ser Excluídas
Mesmo com ECG normal, várias condições graves podem estar presentes 1:
- Dissecção aórtica: dor súbita, "pior dor da vida", irradiação para dorso, diferencial de pressão arterial >20 mmHg entre membros 1, 2
- Embolia pulmonar: dispneia, dor torácica, pode ter troponina levemente elevada 1
- Pericardite aguda: dor torácica com características específicas 1
- Pneumotórax: dor súbita com dispneia 1
Avaliação em Unidade de Dor Torácica
A maioria dos pacientes deve ser avaliada em unidade de dor torácica por 10-12 horas, não no departamento de emergência convencional 1:
- Permite monitorização contínua do ritmo cardíaco e segmento ST 1
- Equipamento de ressuscitação disponível 1
- Vigilância humana com alarmes de arritmia 1
- Coleta seriada de biomarcadores no tempo adequado 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Erros frequentes que levam a alta prematura e desfechos adversos 2:
- Subestimar mulheres: apresentam sintomas atípicos (náusea, vômito, dispneia, dor em dorso/pescoço/mandíbula) e têm maior risco de subdiagnóstico 2
- Ignorar apresentações atípicas em idosos: podem apresentar apenas dispneia, confusão ou quedas ao invés de dor torácica clássica 2
- Confiar apenas na intensidade da dor: não é confiável para prever gravidade 2
- ECG prematuro ou único: pode ser normal nas primeiras horas mesmo com síndrome coronariana aguda 2
Quando Alta Pode Ser Considerada
Somente após período de observação completo e se TODOS os seguintes critérios forem atendidos 1:
- Mínimo 10-12 horas desde início dos sintomas
- ECG seriados normais (sem alterações isquêmicas)
- Biomarcadores cardíacos negativos em duas coletas (admissão e 10-12h)
- Ausência de dor torácica recorrente
- Estabilidade hemodinâmica completa
- Exclusão de outras causas cardiovasculares graves
Mesmo assim, teste de esforço antes da alta ou seguimento ambulatorial precoce (72 horas) é recomendado para estratificação de risco adicional 1, 3.