eGFR de 71 chez un homme : Évaluation et Prise en Charge
Évaluation Initiale Essentielle
Un eGFR de 71 mL/min/1,73 m² représente une fonction rénale légèrement diminuée (stade G2 de la maladie rénale chronique si confirmée), mais nécessite une évaluation complète pour déterminer s'il s'agit d'une variation normale liée à l'âge ou d'une pathologie rénale sous-jacente. 1
Étapes Diagnostiques Immédiates
Mesurer l'albuminurie par un rapport albumine/créatinine urinaire (UACR) sur un échantillon d'urine matinal pour stratifier le risque rénal et cardiovasculaire 1, 2
- UACR <30 mg/g = normal (risque faible)
- UACR 30-300 mg/g = microalbuminurie (risque modéré)
- UACR >300 mg/g = macroalbuminurie (risque élevé)
Confirmer la chronicité en répétant l'eGFR et la créatinine dans 3 mois, car la maladie rénale chronique nécessite des anomalies présentes pendant >3 mois 1, 2
Effectuer une analyse d'urine avec microscopie pour rechercher une hématurie, une pyurie, des cylindres ou d'autres anomalies suggérant une maladie glomérulaire, une infection ou une néphrite interstitielle 1
Vérifier la tension artérielle car l'hypertension est à la fois une cause et une conséquence de la maladie rénale 2
Dépister le diabète par HbA1c ou glycémie à jeun, car le diabète est la cause la plus fréquente de maladie rénale chronique dans les pays développés 3, 2
Stratification du Risque et Prise en Charge
Si UACR <30 mg/g (Albuminurie Normale)
Rechercher des causes secondaires : médicaments néphrotoxiques (AINS, inhibiteurs de la pompe à protons), obstruction, anomalies congénitales 1, 4
Surveillance : répéter l'eGFR et l'UACR tous les 6-12 mois 1, 2
Aucun traitement spécifique n'est nécessaire si la tension artérielle est normale et qu'il n'y a pas de diabète 2
Les inhibiteurs de l'ECA ou les ARA ne sont PAS recommandés en l'absence d'hypertension ou d'albuminurie, car les essais n'ont montré aucun bénéfice et un risque potentiel 1, 2
Si UACR 30-300 mg/g (Microalbuminurie)
Optimiser la tension artérielle à <130/80 mmHg en utilisant des modifications du mode de vie 1, 2
Initier un inhibiteur de l'ECA ou un ARA si le patient est hypertendu ET présente une albuminurie ≥30 mg/g, car ces agents réduisent la protéinurie et ralentissent la progression de la maladie rénale chronique 1, 2
Surveiller la créatinine et le potassium 7-14 jours après l'initiation ou après un changement de dose 2
Une baisse initiale de l'eGFR de 10-20% après le début d'un inhibiteur de l'ECA/ARA est acceptable et ne nécessite pas l'arrêt du traitement, sauf en cas d'hyperkaliémie ou de baisse excessive 1, 5
Surveillance : répéter l'eGFR et l'UACR tous les 3-6 mois 1, 2
Si UACR >300 mg/g (Macroalbuminurie)
Référer immédiatement à un néphrologue pour une éventuelle biopsie rénale afin d'établir le diagnostic et guider le traitement immunosuppresseur si indiqué 1, 2
Initier un inhibiteur de l'ECA ou un ARA si le patient est hypertendu 2
Envisager un inhibiteur SGLT2 (dapagliflozine 10 mg une fois par jour) si le patient présente un diabète de type 2 ou une albuminurie significative (UACR ≥200 mg/g) et un eGFR ≥25 mL/min/1,73 m², car cela réduit la progression de la maladie rénale de 39% et la mortalité cardiovasculaire de 29% 6, 2
Considérations Importantes
Gestion de la Tension Artérielle
Objectif tensionnel : <130/80 mmHg pour tous les patients atteints de maladie rénale chronique avec albuminurie 2
Agents de première ligne : inhibiteurs de l'ECA ou ARA si albuminurie ≥30 mg/g, sinon diurétiques thiazidiques ou inhibiteurs calciques dihydropyridiniques 2
Ne JAMAIS combiner un inhibiteur de l'ECA avec un ARA, car cela augmente les événements indésirables sans bénéfice supplémentaire 2, 1
Polythérapie souvent nécessaire : 3-4 médicaments antihypertenseurs sont généralement requis pour atteindre les objectifs tensionnels chez les patients atteints de maladie rénale chronique 2
Surveillance du Potassium et de la Créatinine
Surveiller le potassium sérique chez les patients recevant des inhibiteurs de l'ECA, des ARA ou des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes, car l'hyperkaliémie augmente le risque d'événements cardiovasculaires et de décès 2
Surveiller la créatinine 7-14 jours après l'initiation ou après un changement de dose d'inhibiteurs de l'ECA/ARA 2
Envisager de réduire la dose ou d'arrêter si la créatinine augmente de >30% ou si une hyperkaliémie se développe 2, 5
Critères de Référence au Néphrologue
Référence immédiate si baisse rapide de l'eGFR >5 mL/min/1,73 m² par an ou baisse soutenue >20% 1, 2
Protéinurie >1 g/jour (UACR ≥60 mg/mmol ou PCR ≥100 mg/mmol) nécessite également une référence au néphrologue 1
eGFR inexpliqué faible chez un jeune patient (âge <40 ans) sans cause évidente 1
Maladie rénale héréditaire suspectée basée sur les antécédents familiaux 1
Pièges Courants à Éviter
Ne pas se fier uniquement à la créatinine sérique pour évaluer la fonction rénale, car elle peut être normale même avec une réduction significative de l'eGFR 7, 8
Ne pas initier d'inhibiteurs de l'ECA/ARA en l'absence d'hypertension ou d'albuminurie pour prévenir la maladie rénale, car il n'y a aucune preuve de bénéfice 2, 1
Éviter les néphrotoxines telles que les AINS, les inhibiteurs de la pompe à protons et les produits de contraste iodés 4, 3
Ajuster les doses des médicaments éliminés par le rein, tels que de nombreux antibiotiques et agents hypoglycémiants oraux 3, 2