Do peripheral nerve blocks with local anesthetics alter intra‑operative neuromonitoring and evoked potentials?

Bloqueos Nerviosos Periféricos y Neuromonitoreo Intraoperatorio

Los bloqueos nerviosos periféricos con anestésicos locales NO alteran significativamente el neuromonitoreo intraoperatorio ni los potenciales evocados, a diferencia de los bloqueos neuraxiales que pueden enmascarar complicaciones neurológicas graves.

Diferencia Fundamental: Periférico vs. Neuraxial

Los bloqueos periféricos actúan distalmente en nervios específicos, mientras que los bloqueos neuraxiales (epidural/espinal) afectan la médula espinal y pueden enmascarar complicaciones como hematoma epidural o síndrome de cauda equina 1. Esta distinción es crítica para entender por qué el monitoreo neurológico es diferente entre ambas técnicas.

Impacto en el Neuromonitoreo

Bloqueos Periféricos

• Los bloqueos periféricos producen déficits motores y sensoriales localizados que son predecibles y limitados al territorio del nervio bloqueado 2, 3
• El bloqueo motor típicamente se resuelve en 2-3 horas con bupivacaína intratecal y 3-5 horas con administración epidural, aunque los bloqueos periféricos pueden tener duraciones variables 4
• La variabilidad en la duración del bloqueo periférico puede explicarse por la cantidad de fármaco inyectado intraneuralmente (subepineural), con casos raros de bloqueos que duran hasta 48 horas sin patología subyacente 5

Consideraciones para Potenciales Evocados

• Los bloqueos periféricos no interfieren con el monitoreo de la médula espinal porque actúan distalmente en nervios periféricos específicos, no en las vías centrales 2
• Si se monitorean potenciales evocados del nervio específico bloqueado, obviamente habrá alteración, pero esto es esperado y no representa una complicación 6

Monitoreo Postoperatorio Apropiado

Para Bloqueos Periféricos

• Los pacientes pueden ser dados de alta con bloqueo residual sensorial o motor, siempre que la extremidad esté protegida, haya apoyo adecuado en casa, se explique la duración esperada del bloqueo, se proporcionen instrucciones escritas, y se inicien analgésicos orales antes de que desaparezca la anestesia local 4
• No se requiere el mismo nivel de vigilancia neurológica que con bloqueos neuraxiales 4

Para Bloqueos Neuraxiales (Contraste Importante)

• Todos los pacientes deben ser evaluados para elevación de pierna recta a las 4 horas de la última dosis espinal/epidural como herramienta de detección 1, 4
• Si el paciente no puede realizar elevación de pierna recta a las 4 horas, se debe llamar inmediatamente al anestesiólogo para evaluación neurológica completa 1, 4
• Un hematoma epidural puede causar daño neurológico irreversible si no se evacua dentro de 8-12 horas, por lo que la detección temprana es crítica 1

Advertencias Críticas

Bloqueos Periféricos

• El bloqueo motor que persiste más de 24 horas nunca debe atribuirse únicamente a los efectos esperados del anestésico local, ya que esto puede retrasar el diagnóstico de complicaciones graves 4
• La inyección intraneural (subepineural) puede causar bloqueos extremadamente prolongados (>48 horas) con deterioro sensorial y motor, aunque generalmente se resuelven completamente 5
• El monitoreo de presión de inyección ayuda a distinguir objetivamente entre inyección en tejido de baja versus alta compliance (extrafascicular versus intrafascicular) 6

Técnica de Monitoreo Durante el Bloqueo

• La estimulación nerviosa eléctrica es insensible pero específica para detectar colocación intraneural de la aguja: si se obtiene respuesta motora con corriente ≤0.2 mA, la punta de la aguja está posicionada intraneuralmente 6
• La ultrasonografía permite reducir el volumen de anestésico local requerido para lograr el bloqueo, reduciendo el potencial de toxicidad sistémica 6

Algoritmo Práctico de Decisión

Para cirugía con neuromonitoreo intraoperatorio:

1. Bloqueo periférico: Proceder sin preocupación por interferencia con monitoreo de médula espinal 2, 6
2. Documentar el territorio del nervio bloqueado para interpretar correctamente cualquier déficit postoperatorio 3
3. Establecer línea de base motora/sensorial antes de la cirugía si es posible 6
4. Monitorear resolución del bloqueo postoperatorio: esperar resolución en 2-5 horas dependiendo del anestésico y técnica 4
5. Si el bloqueo persiste >24 horas: investigar activamente, no asumir que es efecto residual del anestésico 4, 5

Para bloqueos neuraxiales (requiere vigilancia estricta):

1. Monitoreo motor cada hora durante el trabajo de parto con epidural 1
2. Evaluación de elevación de pierna recta a las 4 horas después de anestesia neuraxial para procedimientos 1, 4
3. Usar escala de Bromage para documentación formal cuando se requiere evaluación detallada del bloqueo motor 1
4. Escalamiento urgente con imagen de columna (RM preferida) si hay preocupación por extensión del bloqueo, falta de resolución, o bloqueo motor creciente 1