Non, le mycophénolate mofétil ne doit PAS être ajouté à l'azathioprine chez les patients atteints de sclérodermie systémique
Il est recommandé que le mycophénolate mofétil ne soit pas administré de manière concomitante avec l'azathioprine, car les deux médicaments ont le potentiel de causer une suppression de la moelle osseuse, et cette administration concomitante n'a pas été étudiée cliniquement. 1
Justification de la contre-indication
Risque de toxicité hématologique
- La FDA indique explicitement que le mycophénolate mofétil et l'azathioprine ne doivent pas être administrés ensemble en raison du risque de suppression médullaire 1
- Les deux agents peuvent causer des cytopénies (leucopénie, anémie, thrombocytopénie) de manière indépendante 2, 3
- L'administration concomitante n'a jamais été étudiée dans des essais cliniques, donc le profil de sécurité de cette combinaison reste inconnu 1
Absence de bénéfice démontré pour la combinaison
- Aucune étude n'a démontré un avantage de la thérapie combinée mycophénolate mofétil + azathioprine dans la sclérodermie systémique 2
- Les lignes directrices EULAR 2017 recommandent d'évaluer l'efficacité et la sécurité du mycophénolate mofétil et de l'azathioprine séparément, sans mentionner de thérapie combinée 2
Stratégie thérapeutique recommandée
Choix du traitement de première ligne
- Le mycophénolate mofétil est recommandé comme traitement de première ligne pour la pneumopathie interstitielle associée à la sclérodermie systémique (SSc-ILD) et la fibrose cutanée, avec un niveau de preuve 1A selon les lignes directrices EULAR 2025 4
- La dose recommandée est de 1000-1500 mg deux fois par jour, en commençant à 500 mg deux fois par jour et en augmentant progressivement 4
Si le patient est déjà sous azathioprine
- Remplacer l'azathioprine par le mycophénolate mofétil plutôt que d'ajouter le mycophénolate mofétil 1
- Le mycophénolate mofétil a démontré une efficacité supérieure ou équivalente à l'azathioprine avec potentiellement moins d'effets indésirables graves dans plusieurs contextes 2, 5
- Dans une étude de cohorte australienne, les événements indésirables précoces entraînant l'arrêt du traitement étaient moins fréquents avec le mycophénolate mofétil (4/22) qu'avec l'azathioprine (13/49) 5
Traitement d'induction et de maintenance
- Pour la SSc-ILD progressive, le cyclophosphamide peut être utilisé comme traitement d'induction, suivi d'un traitement de maintenance avec le mycophénolate mofétil ou l'azathioprine 6
- Cette approche séquentielle (cyclophosphamide puis mycophénolate mofétil ou azathioprine) est préférable à la combinaison simultanée de deux immunosuppresseurs 6
Alternatives thérapeutiques si nécessaire
Si le mycophénolate mofétil seul est insuffisant
- Ajouter le nintedanib (100-150 mg par voie orale toutes les 12 heures) au mycophénolate mofétil pour la SSc-ILD progressive, avec un niveau de preuve 1A 4
- Le rituximab peut être utilisé en association avec le mycophénolate mofétil (1 g IV toutes les 2 semaines pour 2 doses), avec un niveau de preuve 1A 4, 7
- Le tocilizumab (162 mg par voie sous-cutanée hebdomadaire) est une autre option avec un niveau de preuve 1B 4
Surveillance requise
- Effectuer une numération formule sanguine complète et un bilan métabolique complet au départ, 2-3 semaines après le début du traitement, 2-3 semaines après toute augmentation de dose, et tous les 3 mois en cas de dosage stable 4
- Surveiller particulièrement la leucopénie, l'anémie et la thrombocytopénie 2, 3
Pièges à éviter
- Ne jamais combiner le mycophénolate mofétil et l'azathioprine en raison du risque de toxicité hématologique additive non étudiée 1
- Éviter les glucocorticoïdes à forte dose (>15 mg/jour équivalent prednisone) comme traitement de première ligne dans la SSc-ILD en raison du risque de crise rénale sclérodermique 2, 4
- Ne pas administrer simultanément le mycophénolate mofétil avec des antiacides contenant du magnésium et de l'hydroxyde d'aluminium, car ils réduisent l'absorption 1