¿Qué es el DO2 en la Unidad de Cuidados Críticos?
El DO2 (suministro de oxígeno) es el volumen total de oxígeno entregado a los tejidos por minuto, calculado mediante la fórmula DO2 = CaO2 × Q, donde CaO2 es el contenido arterial de oxígeno y Q es el gasto cardíaco. 1
Componentes Fundamentales del DO2
El contenido arterial de oxígeno (CaO2) está determinado por dos factores 1:
- Hemoglobina y su saturación: Este es el componente predominante, ya que la hemoglobina transporta la mayor parte del oxígeno
- Oxígeno disuelto en plasma: Contribución mínima debido a la baja solubilidad del oxígeno en sangre
El gasto cardíaco (Q) representa el volumen de sangre bombeado por el corazón por minuto 1.
Importancia Clínica en el Paciente Crítico
El objetivo de la oxigenoterapia no es simplemente aumentar el oxígeno transportado en la sangre, sino optimizar el suministro de oxígeno a los tejidos. 1 Por lo tanto, corregir únicamente la saturación de oxígeno puede ser insuficiente si existen otras alteraciones fisiológicas.
Limitaciones de la Oxigenoterapia Aislada
Administrar oxígeno a un paciente con saturación del 90% producirá, como máximo, un aumento del 10% en el suministro de oxígeno 1. En contraste, mejorar el gasto cardíaco bajo o corregir anemia severa incrementará el DO2 mucho más efectivamente 1.
Estrategia Secuencial para Optimizar el DO2
1. Optimización de la Oxigenación Pulmonar
Antes de aumentar el FiO2, debe asegurarse 1:
- Vía aérea permeable: Tratar obstrucción de vía aérea superior, broncoconstricción y edema pulmonar
- Ventilación adecuada: Recordar el ABC de la resucitación (vía aérea, respiración, circulación)
Objetivos de saturación según el tipo de paciente 1, 2:
- Pacientes sin riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica: SaO2 94-98%
- Pacientes con riesgo de hipercapnia (EPOC): SaO2 88-92%
2. Optimización del Transporte de Oxígeno (Hemoglobina)
Mantener hemoglobina ≥70 g/L (7 g/dL) en la mayoría de pacientes críticos 1, 2. Esta recomendación se basa en evidencia que demostró seguridad comparable con niveles más altos y posiblemente menos complicaciones.
- Durante bypass cardiopulmonar: transfundir si hematocrito <18% (Hb <6.0 g/dL)
- En shock séptico con SvO2 <70%: considerar transfusión si hemoglobina <100 g/L (10 g/dL)
- Para hematocrito entre 18-24%: considerar transfusión basándose en la adecuación de la oxigenación tisular
3. Optimización del Gasto Cardíaco
Secuencia de intervención 2:
- Resucitación con fluidos: Administrar bolos rápidos de cristaloides 20 mL/kg en 5 minutos para hipotensión y/o lactato >4 mmol/L si SvO2 <70%
- Objetivo de precarga: Presión venosa central (PVC) 8-12 mmHg
- Vasopresores: Iniciar si PAM <65 mmHg a pesar de resucitación con fluidos; noradrenalina como primera línea
- Inotrópicos: Considerar dobutamina si SvO2 <70% a pesar de precarga adecuada y hemoglobina ≥10 g/dL
Objetivo de gasto cardíaco: Índice cardíaco 3.3-6.0 L/min/m² 2
Monitoreo de la Adecuación del DO2
Parámetros Clave
SvO2 (saturación venosa mixta) 1, 2:
- Objetivo: >70% (o >75% durante bypass cardiopulmonar)
- Indicador indirecto de que el gasto cardíaco es adecuado para las demandas metabólicas
ScvO2 (saturación venosa central) 2:
- Objetivo: ≥70%, que corresponde a SvO2 ≥65%
- ScvO2 típicamente corre ~5% más alto que SvO2 verdadera
Lactato arterial 2:
- Para detectar oxigenación tisular inadecuada
Brecha de pCO2 2:
- Cuando ScvO2 <73% y brecha pCO2 >6 mmHg juntos, predicen extracción de oxígeno >30% con valor predictivo positivo del 100%
Frecuencia de Monitoreo
2:
- Pacientes estables: cuatro veces al día
- Pacientes críticamente enfermos: monitoreo continuo
- Después de iniciar o aumentar oxígeno: observar saturación por al menos 5 minutos
- En pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica: repetir gasometría 30-60 minutos después de aumentar oxigenoterapia
Valores Objetivo de DO2 Durante Bypass Cardiopulmonar
Mantener DO2 con umbral inferior entre 280-300 ml/min/m² durante bypass cardiopulmonar normotérmico para mejorar resultados clínicos. 1 La terapia de perfusión dirigida por objetivos (GDPT) debe enfocarse en limitar el nadir del DO2 y la duración del tiempo de bypass con valores bajos de DO2 1.
Controversia sobre Valores Supranormales
Existe evidencia contradictoria sobre la utilidad de alcanzar valores supranormales de DO2 2, 3:
- Evidencia a favor: Algunos estudios demostraron que aumentar deliberadamente el DO2 en pacientes críticos y quirúrgicos de alto riesgo reduce falla orgánica, estancia en UCI y mejora mortalidad
- Evidencia en contra: Un cuerpo sustancial de evidencia no muestra efecto favorable en morbilidad y mortalidad al alcanzar valores supranormales de índice cardíaco o valores normales de saturación venosa mixta
La estrategia más segura es normalizar la SvO2 cuando está baja, en lugar de perseguir valores absolutos arbitrarios de DO2. 2
Trampas Comunes y Advertencias Críticas
Una SvO2 o ScvO2 normal o alta NO excluye hipoxia tisular, particularmente en pacientes sépticos donde la extracción de oxígeno puede estar deteriorada 2. El 23% de pacientes sépticos presentan lactato elevado a pesar de ScvO2 >70%, representando extracción de oxígeno deteriorada 2.
El oxígeno aumentado solo mitiga marginalmente los efectos de hipoxia anémica, aunque el efecto del oxígeno adicional transportado en solución puede volverse más importante en estas situaciones 2. En hipoxia estagnante (hipoperfusión), aumentar oxígeno disuelto en plasma puede compensar en cierta medida, especialmente en shock cardiogénico, aunque el efecto es marginal 2.
No confundir ventilación con oxigenación 4: La ventilación se refiere a la eliminación de CO2, mientras que la oxigenación se refiere al suministro de O2. Ambos procesos son distintos y requieren estrategias de manejo diferentes.