Diagnóstico: Absceso Hepático Piógeno
En una niña de 2 años con fiebre de alto grado durante 5 semanas, pérdida de peso marcada, desnutrición severa, distensión abdominal con defensa voluntaria y hepatomegalia dolorosa que se extiende 8 cm por debajo del reborde costal derecho, el diagnóstico más probable es absceso hepático piógeno (D).
Razonamiento Diagnóstico
Características Clínicas que Apoyan Absceso Piógeno
La duración prolongada de síntomas (5 semanas) con fiebre persistente y pérdida de peso marcada es característica del absceso piógeno en niños, que típicamente presenta síntomas crónicos e inespecíficos, a diferencia del absceso amebiano que tiende a ser agudo y localizado 1.
La desnutrición severa es un factor de riesgo significativo para absceso hepático piógeno en población pediátrica, presente en 27.8% de casos en series pediátricas 2.
La hepatomegalia masiva (8 cm bajo reborde costal) con dolor a la palpación es altamente sugestiva de absceso hepático, y la ultrasonografía detecta casi 100% de los casos 2, 3.
Por Qué NO Son los Otros Diagnósticos
Hepatitis A (A): Aunque causa hepatomegalia y fiebre, típicamente no produce una masa palpable de 8 cm ni síntomas tan prolongados (5 semanas) con deterioro nutricional severo. La hepatitis viral aguda generalmente se resuelve en 2-4 semanas.
Mononucleosis Infecciosa (B): Puede causar hepatomegalia, pero raramente tan marcada (8 cm). La duración de 5 semanas con deterioro progresivo y pérdida de peso severa no es típica. Además, la mononucleosis es poco común en niños menores de 3 años.
Absceso Hepático Amebiano (C): Es extremadamente raro en niños de 2 años, ya que la amebiasis hepática ocurre predominantemente en adultos jóvenes hispanos masculinos 1. Los abscesos amebianos presentan síntomas agudos y localizados al cuadrante superior derecho, no un cuadro crónico de 5 semanas 1. Además, requiere exposición fecal-oral a Entamoeba histolytica, poco probable en esta edad 4.
Perfil Epidemiológico del Absceso Piógeno Pediátrico
La incidencia de absceso hepático piógeno en población pediátrica es de 78.9 por 100,000 admisiones hospitalarias en series de países en desarrollo 2.
Staphylococcus aureus es el patógeno más común (66.7% de cultivos positivos) en niños, mientras que las Enterobacteriaceae contribuyen significativamente durante la infancia 2.
Los cultivos de pus del absceso son positivos en 90% de casos cuando se obtienen adecuadamente 3, 1.
Enfoque Diagnóstico Inmediato
Realizar ultrasonografía abdominal urgente, que tiene sensibilidad cercana al 100% para detectar abscesos hepáticos 2, 3.
Obtener hemocultivos y, si se realiza drenaje, cultivo del contenido del absceso para guiar la terapia antibiótica, ya que los hemocultivos son positivos en 50% de casos y pueden revelar organismos adicionales no detectados en el absceso 1.
Medir leucocitos con diferencial, albúmina sérica, bilirrubina directa, LDH y AST, ya que valores marcadamente anormales (especialmente desviación izquierda pronunciada, hipoalbuminemia y elevación de bilirrubina directa) favorecen el diagnóstico de absceso piógeno sobre amebiano 1.
Manejo Inicial Recomendado
Iniciar antibióticos de amplio espectro dentro de 1 hora dado los signos sistémicos de sepsis: combinación de cloxacilina más gentamicina, o cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona) más gentamicina, especialmente en lactantes 2, 5.
Para abscesos >4-5 cm, el drenaje percutáneo con catéter más antibióticos IV es el tratamiento de primera línea, con tasa de éxito del 83% 5, 6.
Sin embargo, en niños, el manejo conservador solo con antibióticos puede ser exitoso inicialmente: en series pediátricas, 83.3% de casos manejados conservadoramente respondieron sin drenaje inicial, aunque 16.7% requirieron drenaje posterior 2.
Caveat Importante sobre Drenaje en Pediatría
El drenaje terapéutico no es obligatorio en todos los casos pediátricos de absceso piógeno 2. La decisión debe basarse en el tamaño del absceso, respuesta clínica a antibióticos en 72-96 horas, y estabilidad hemodinámica 5.
Si se requiere drenaje, la aspiración percutánea con aguja es segura y efectiva en niños 2.
La falla del drenaje percutáneo ocurre en 15-36% de casos, requiriendo intervención quirúrgica subsecuente 5, 6.
Monitoreo y Duración del Tratamiento
Continuar antibióticos IV por 4 semanas completas, ya que la transición temprana a terapia oral se asocia con mayores tasas de readmisión a 30 días 5.
La mayoría de pacientes responden dentro de 72-96 horas si el diagnóstico es correcto, aunque la fiebre persistente es común durante la terapia médica, con mediana de tiempo hasta defervescencia de 8 días 5, 1.
La fiebre persistente por menos de 2 semanas NO constituye indicación para drenaje quirúrgico, ya que muchos pacientes eventualmente curados sin cirugía tuvieron fiebre prolongada 1.
Si hay signos de infección persistente más allá de 7 días, realizar re-evaluación diagnóstica incluyendo repetir aspiración para verificar resistencia antibiótica 5.