How should uncomplicated acute diverticulitis be managed in an otherwise healthy adult (outpatient oral antibiotics, diet progression, pain control, admission criteria, inpatient IV therapy if needed, surgical indications, and discharge criteria)?

Gestione della Diverticolite Acuta

Approccio Terapeutico Iniziale per Diverticolite Non Complicata

Per i pazienti immunocompetenti con diverticolite acuta non complicata, la terapia antibiotica NON è raccomandata come trattamento di prima linea—invece, gestire con osservazione, supporto e controllo del dolore. 1, 2

Definizione di Diverticolite Non Complicata

La diverticolite non complicata è definita come infiammazione diverticolare localizzata senza ascesso, perforazione, fistola, ostruzione o sanguinamento, tipicamente confermata da TC che mostra diverticoli, ispessimento parietale e aumento della densità del grasso pericolico 1, 2.

Gestione Ambulatoriale Senza Antibiotici

Il trattamento ambulatoriale con osservazione rappresenta l'approccio standard per la maggior parte dei pazienti con diverticolite non complicata. 1, 2

Criteri per la Gestione Ambulatoriale

I pazienti idonei devono soddisfare TUTTI i seguenti criteri 2:

• Temperatura <38°C (100.4°F)
• Punteggio del dolore <4/10 controllato solo con paracetamolo
• Capacità di tollerare liquidi e farmaci per via orale
• Assenza di comorbidità significative (cirrosi, insufficienza renale cronica, scompenso cardiaco, diabete mal controllato)
• Adeguato supporto domiciliare e sociale

Protocollo di Trattamento Ambulatoriale

Dieta: Dieta liquida chiara durante la fase acuta, avanzando progressivamente con il miglioramento dei sintomi 3, 2

Controllo del dolore: Solo paracetamolo (evitare FANS poiché aumentano il rischio di diverticolite) 3, 2

Follow-up: Rivalutazione obbligatoria entro 7 giorni; prima se le condizioni cliniche peggiorano 1, 2

Evidenza a Supporto dell'Approccio Senza Antibiotici

Lo studio DIABOLO con 528 pazienti ha dimostrato che gli antibiotici non accelerano il recupero né prevengono complicanze o recidive nei casi non complicati 1, 2. Al follow-up di 24 mesi, non c'era differenza nella diverticolite ricorrente, diverticolite complicata o tassi di resezione sigmoidea 2. La degenza ospedaliera è effettivamente più breve nei gruppi di osservazione (2 vs 3 giorni) rispetto ai pazienti trattati con antibiotici 1, 2.

Indicazioni per la Terapia Antibiotica

Gli antibiotici devono essere riservati ai pazienti con caratteristiche ad alto rischio specifiche, non per i casi non complicati di routine. 1, 2

Indicazioni Assolute per Antibiotici

• Stato immunocompromesso: chemioterapia, steroidi ad alte dosi (>20mg prednisone al giorno), riceventi di trapianto d'organo 1, 3, 2
• Età >80 anni 3, 2, 4
• Gravidanza 3, 2, 4
• Risposta infiammatoria sistemica o sepsi: febbre persistente >38.3°C (101°F), brividi nonostante le cure di supporto 3, 2

Indicatori Clinici per Antibiotici

• Leucocitosi crescente (WBC >15 × 10⁹ cellule/L) 3, 2
• Marcatori infiammatori elevati (PCR >140 mg/L) 3, 2, 5
• Sintomi refrattari o vomito che impedisce l'idratazione orale 3, 2
• Sintomi che durano >5 giorni prima della presentazione 1, 3, 2
• Punteggio ASA III o IV 3, 2

Indicatori TC per Antibiotici

• Raccolta di liquido o ascesso alla TC 3, 2
• Segmento più lungo di infiammazione (>5cm) 3, 2
• Aria extramurale pericolica 3, 2

Regimi Antibiotici Quando Indicati

Terapia Orale Ambulatoriale (Prima Linea)

Ciprofloxacina 500 mg per via orale due volte al giorno PIÙ metronidazolo 500 mg per via orale tre volte al giorno 1, 3, 2, 4

Alternativa: Amoxicillina-clavulanato 875/125 mg per via orale due volte al giorno 1, 3, 2, 4

Terapia Endovenosa per Pazienti Ricoverati

Ceftriaxone PIÙ metronidazolo 3, 2, 4

Alternativa: Piperacillina-tazobactam 3, 2, 4

Transizione alla terapia orale il prima possibile per facilitare la dimissione precoce 1, 2

Durata della Terapia

• Pazienti immunocompetenti: 4-7 giorni 3, 2, 4
• Pazienti immunocompromessi: 10-14 giorni 3, 2
• Post-drenaggio di ascesso: 4 giorni con adeguato controllo della fonte 3, 2

Criteri di Ricovero

Il ricovero è necessario per i pazienti con: 1, 2

• Diverticolite complicata (ascesso, perforazione, fistola, ostruzione)
• Incapacità di tollerare l'assunzione orale
• Dolore grave o sintomi sistemici
• Comorbidità significative o fragilità
• Stato immunocompromesso con segni sistemici
• Risposta infiammatoria sistemica o sepsi

Gestione della Diverticolite Complicata

Ascessi Piccoli (<4-5 cm)

Trattare con antibiotici endovenosi da soli per 7 giorni 1, 2

Ascessi Grandi (≥4-5 cm)

Drenaggio percutaneo guidato da TC PIÙ antibiotici endovenosi 1, 3, 2

Le colture dal drenaggio guidano la selezione degli antibiotici 2

Continuare gli antibiotici per 4 giorni dopo un adeguato controllo della fonte nei pazienti immunocompetenti 1, 2

Peritonite Generalizzata o Sepsi

Consultazione chirurgica urgente per chirurgia di controllo della fonte (procedura di Hartmann o resezione primaria con anastomosi) 1, 2

Antibiotici endovenosi immediati con copertura gram-negativa e anaerobica 1, 2

Criteri di Dimissione

I pazienti possono essere dimessi quando 2:

• Temperatura <38°C (100.4°F) per 24 ore
• Punteggio del dolore <4/10 controllato con paracetamolo orale
• Tolleranza di dieta normale
• Capacità di mantenere l'autocura al livello pre-malattia
• Adeguato supporto domiciliare e follow-up organizzato

Segni di Allarme che Richiedono Ritorno Immediato

I pazienti devono tornare immediatamente per 2:

• Febbre >38.3°C (101°F)
• Dolore addominale grave e incontrollato
• Vomito persistente
• Incapacità di mangiare o bere
• Segni di disidratazione

Follow-up Post-Acuto

Colonscopia 4-6 settimane dopo la risoluzione per pazienti con diverticolite complicata o primo episodio in pazienti >50 anni per escludere malignità (rischio di cancro colorettale 1,16%) 3, 2

Prevenzione delle Recidive

Modifiche Dietetiche

Dieta di alta qualità: ricca di fibre da frutta, verdura, cereali integrali, legumi (>22,1 g/giorno); povera di carne rossa e dolci 3, 2

NON limitare noci, mais, popcorn o frutta con semi piccoli (nessuna evidenza di aumento del rischio) 3, 2

Modifiche dello Stile di Vita

• Attività fisica vigorosa regolare 3, 2
• Raggiungere o mantenere un IMC normale (18-25 kg/m²) 3, 2
• Cessazione del fumo 3, 2
• Evitare FANS non aspirina quando possibile (l'aspirina è accettabile) 3, 2

Errori Critici da Evitare

Non usare eccessivamente gli antibiotici in casi non complicati senza fattori di rischio—questo non fornisce alcun beneficio e contribuisce alla resistenza agli antibiotici 1, 2, 6, 7

Non applicare l'approccio "senza antibiotici" alla diverticolite complicata (Hinchey 1b o superiore con formazione di ascesso)—l'evidenza ha specificamente escluso questi pazienti 1, 2

Non presumere che tutti i pazienti richiedano il ricovero quando la maggior parte può essere gestita in sicurezza in regime ambulatoriale con un risparmio sui costi del 35-83% 1, 2

Non interrompere gli antibiotici precocemente anche se i sintomi migliorano (quando gli antibiotici sono indicati, completare l'intero ciclo) 3, 2

Non limitare inutilmente la dieta (evitare noci, semi, popcorn) non è basato su evidenze e può ridurre l'assunzione complessiva di fibre 3, 2