Tromboembolismo Pulmonar Pediátrico
Sospecha Clínica y Reconocimiento
Mantenga un alto índice de sospecha cuando los niños presenten disnea, hipoxemia, dolor torácico pleurítico o taquicardia inexplicada, especialmente en presencia de factores de riesgo para tromboembolismo venoso 1, 2.
Los factores de riesgo más frecuentes incluyen:
- Inmovilización (38% de casos) 1
- Infección (31%) 1
- Línea venosa central (23%) 1, 2
- Cirugía/trauma (22%) 1
- Malignidad (15%) 1
- Anticonceptivos hormonales/embarazo (15%) 1
- Obesidad (13%) 1
Advertencia Crítica sobre el Diagnóstico
El diagnóstico frecuentemente se retrasa con un tiempo promedio de 7 días desde el inicio de síntomas hasta el diagnóstico definitivo debido a baja sospecha clínica en pediatría, lo cual empeora los desenlaces 1, 2. Este retraso es una trampa común que debe evitarse mediante educación y protocolos institucionales 1.
Estratificación de Riesgo al Presentarse
Evalúe inmediatamente los siguientes parámetros para estratificar el riesgo 1:
Compromiso hemodinámico:
- Estado respiratorio y hemodinámico 1
- Signos de sobrecarga ventricular derecha en ECG (cambios ST/T, patrón S1Q3T3, criterios de hipertrofia ventricular derecha) 1
- Anormalidades en ecocardiograma (regurgitación tricuspídea, aplanamiento septal, dilatación ventricular derecha) 1
- Elevación de enzimas cardíacas 1
Modalidad de Imagen Diagnóstica
La angiotomografía computarizada pulmonar (CTPA) es la modalidad de imagen primaria, utilizada en tres cuartos de los casos pediátricos de embolia pulmonar 1, 2.
Sin embargo, debe usarse juiciosamente para minimizar la exposición a radiación en esta población de baja incidencia 1, 2. Las imágenes alternativas incluyen gammagrafía de ventilación-perfusión, resonancia magnética y ecocardiografía cuando CTPA está contraindicada 1.
Limitaciones de las Herramientas de Predicción Clínica
Las reglas de decisión clínica para adultos (criterios de Wells, PERC) no deben usarse sin precaución en niños, ya que carecen de validación en poblaciones pediátricas 2. Existen dos modelos de predicción específicos para pediatría desarrollados de estudios retrospectivos, pero ninguno ha sido validado prospectivamente 1.
El dímero D requiere mayor evaluación en niños con sospecha de embolia pulmonar, aunque se encontró elevado en 86.7% de casos pediátricos al presentarse 3.
Tratamiento Anticoagulante
Anticoagulación Inicial
Los eventos trombóticos en niños se tratan inicialmente con heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) 4.
Para la terapia anticoagulante extendida, puede usarse HBPM o antagonistas de vitamina K 4. La duración del tratamiento anticoagulante generalmente varía de 3 a 6 meses 1, aunque la duración óptima puede ser diferente a 3 meses y requiere determinación mediante ensayos clínicos bien diseñados 1.
Consideraciones Prácticas
La anticoagulación sola es apropiada para presentaciones de riesgo intermedio menos severas 2. La mayoría de pacientes (82.1%) tuvieron resolución completa o parcial de la embolia pulmonar después de una mediana de 3 meses de anticoagulación 3.
Indicaciones para Trombolisis
La terapia trombolítica debe reservarse para pacientes con enfermedad más severa y compromiso hemodinámico 2.
La trombolisis (incluyendo activador tisular del plasminógeno) se utilizó en 29% de casos reportados de embolia pulmonar pediátrica, aunque esto puede reflejar sesgo de reporte hacia casos severos 1, 2. La decisión de buscar reperfusión primaria es compleja y debe individualizarse según la severidad de la presentación 2.
Advertencia sobre Complicaciones Hemorrágicas
La terapia se complicó con hemorragia mayor en 21.4% de pacientes 3. Dos pacientes murieron debido a hemorragia en una serie 3. Este riesgo significativo debe sopesarse contra los beneficios potenciales de la trombolisis.
Consideraciones Institucionales Críticas
Las instituciones deben desarrollar protocolos estandarizados para el manejo de embolia pulmonar pediátrica, con documentación explícita cuando ocurran variaciones 1, 2.
Embolia Pulmonar Incidental/Subclínica
Considere la embolia pulmonar incidental encontrada en imágenes realizadas por otras indicaciones; el manejo óptimo de estos casos requiere evaluación individualizada y recolección de datos de desenlaces 1, 2.
Embolia Pulmonar Asociada a Línea Venosa Central
La embolia pulmonar asociada a línea venosa central es particularmente común y debe sospecharse en cualquier niño con línea venosa central y síntomas respiratorios 2. La trombosis venosa profunda concurrente se confirmó en 55.4% de pacientes, predominantemente en miembros inferiores 3.
Monitoreo de Desenlaces a Largo Plazo
- Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC)
- Capacidad de ejercicio
- Función pulmonar
- Calidad de vida
- Recurrencia de trombosis (7 pacientes tuvieron evento tromboembólico recurrente en una serie) 3
Mortalidad y Morbilidad
La mortalidad por embolia pulmonar pediátrica es significativa, reportándose alrededor de 10-21.4% en series publicadas 4, 3. En una serie, 12 pacientes murieron (21.4%): cinco debido a tromboembolismo (8.9%) y dos debido a hemorragia 3. La muerte usualmente está relacionada con los procesos de enfermedad subyacentes 4.
Existe una carga significativa asociada con embolia pulmonar pediátrica en términos de mortalidad y morbilidad, que puede ser tanto física como psicosocial 1.