Evaluación y Manejo Urgente de Sospecha de Ataque Isquémico Transitorio de Circulación Posterior
Esta paciente de 33 años con hipertensión episódica, síntomas neurológicos focales (parestesia hemifacial derecha, bradilalia, visión borrosa del ojo derecho), vértigo direccional y TAC cerebral normal requiere evaluación urgente en un centro de ictus o departamento de emergencias con protocolo de "ictus ocular" para descartar infarto de circulación posterior, ya que el TAC sin contraste tiene baja sensibilidad para detectar infartos agudos, especialmente en territorio posterior. 1, 2
Prioridad Inmediata: Neuroimagen Avanzada
La resonancia magnética cerebral con secuencias de difusión (DWI) es el estudio de elección porque el TAC sin contraste tiene muy baja sensibilidad para detectar infartos agudos de circulación posterior en las primeras horas, y hasta 28-38% de los pacientes pueden tener progresión del evento. 1, 3
La RM con DWI debe realizarse urgentemente incluso con TAC normal, ya que en pacientes con síntomas neurológicos focales asociados a mareo, la positividad de RM aumenta a 12% comparado con solo 4% en mareo aislado. 1
Si la RM no está disponible inmediatamente, debe repetirse el TAC a las 24 horas del evento inicial para documentar cualquier infarto que no fue visible en el estudio inicial. 3
Evaluación Vascular Urgente
Angiografía por RM (ARM) o angioTAC de vasos cervicales y cerebrales debe realizarse para evaluar insuficiencia vertebrobasilar, disección arterial vertebral, o estenosis intracraneal, todas causas potenciales de AIT de circulación posterior en pacientes jóvenes. 1
La angiografía convencional puede estar indicada si hay sospecha clínica de insuficiencia posicional de la circulación posterior, ya que permite evaluación dinámica de la permeabilidad vascular en diferentes posiciones del cuello, información que no se obtiene fácilmente con angioTAC o ARM. 1
Evaluación Cardiovascular y Hematológica
Electrocardiograma y ecocardiograma transtorácico para descartar fuente cardioembólica, especialmente importante en paciente joven sin factores de riesgo tradicionales evidentes. 1
Laboratorios específicos deben incluir:
- Perfil de hipercoagulabilidad (anticuerpos antifosfolípidos, proteína C, proteína S, antitrombina III) dado que es paciente joven sin etiología clara. 1
- Hemograma completo con frotis periférico para evaluar trombocitopenia o esquistocitos que sugieran microangiopatía trombótica asociada a hipertensión maligna. 1
- Creatinina, electrolitos, LDH, haptoglobina para evaluar daño renal y hemólisis microangiopática. 1
Evaluación Oftalmológica Urgente
Fundoscopia debe realizarse inmediatamente para buscar retinopatía hipertensiva grado III-IV (hemorragias, exudados, edema de papila) que indicaría hipertensión maligna y emergencia hipertensiva verdadera. 1
La visión borrosa del ojo derecho requiere evaluación por oftalmología para descartar oclusión de arteria retiniana, que se considera equivalente a un "ictus ocular" y requiere evaluación urgente en centro de ictus. 1
Manejo de la Presión Arterial
No se debe reducir agresivamente la presión arterial en fase aguda a menos que exceda 220/120 mmHg, ya que la reducción rápida puede comprometer la perfusión cerebral en territorio isquémico. 1, 4
Si se confirma AIT/ictus isquémico y requiere terapia trombolítica, la presión debe mantenerse <185/110 mmHg durante las primeras 24 horas. 4
La hipertensión episódica en paciente joven con síntomas neurológicos debe hacer considerar:
- Feocromocitoma (aunque no hay historia de palpitaciones o sudoración)
- Disección arterial (puede causar hipertensión secundaria)
- Hipertensión maligna con encefalopatía hipertensiva 1
Consideraciones Diagnósticas Críticas
El diagnóstico inicial de "vértigo periférico" es potencialmente peligroso en este contexto porque:
- El vértigo con síntomas neurológicos focales (parestesia facial, bradilalia, alteración visual) sugiere origen central, no periférico. 1
- El vértigo que empeora al mirar hacia la derecha puede indicar compromiso vestibular central o cerebeloso. 1
- La leucocitosis (13.38) puede reflejar respuesta inflamatoria sistémica o estrés, pero no descarta evento cerebrovascular. 5
La edad joven (33 años) NO descarta ictus, especialmente con:
- Hipertensión episódica severa
- Historia reciente de tabaquismo (cesó en noviembre)
- Síntomas neurológicos focales múltiples
- Historia familiar de diabetes tipo 2 (factor de riesgo vascular) 6, 7
Trampas Comunes a Evitar
No asumir que el TAC normal descarta ictus agudo: la sensibilidad del TAC para infartos de circulación posterior en fase hiperaguda es muy baja. 2, 3
No atribuir todos los síntomas a vértigo periférico cuando hay signos neurológicos focales: la bradilalia, parestesia hemifacial y alteración visual son banderas rojas de patología central. 1
No retrasar la evaluación vascular: la disección arterial vertebral puede presentarse con dolor cervical/facial post-trauma (no mencionado pero debe interrogarse) y síntomas de circulación posterior. 1
No iniciar antiagregación sin confirmar ausencia de hemorragia: aunque el TAC fue normal, debe confirmarse con RM antes de iniciar terapia antitrombótica definitiva. 2, 3
Algoritmo de Manejo Inmediato
Traslado urgente a centro con capacidad de ictus con notificación previa de "sospecha de ictus de circulación posterior". 1
RM cerebral con DWI + ARM de vasos cervicales y cerebrales como primera línea de imagen. 1, 3
Si RM no disponible: angioTAC cerebral y cervical urgente. 1
Evaluación oftalmológica con fundoscopia para descartar oclusión arterial retiniana y retinopatía hipertensiva maligna. 1
Laboratorios completos incluyendo perfil de hipercoagulabilidad, hemograma con frotis, función renal, LDH, haptoglobina. 1
ECG y ecocardiograma para fuente cardioembólica. 1
Monitorización continua en unidad de ictus por mínimo 24 horas dado el alto riesgo de progresión. 1, 3
Repetir neuroimagen a las 24 horas si la inicial es negativa pero la sospecha clínica permanece alta. 3