Un ecocardiograma con baja probabilidad de hipertensión pulmonar NO excluye un tromboembolismo pulmonar
Un ecocardiograma transtorácico normal o con baja probabilidad de hipertensión pulmonar no puede descartar definitivamente un TEP, especialmente en un paciente con dolor torácico agudo y síncope. La ecocardiografía tiene una sensibilidad limitada del 53% para detectar TEP, aunque su especificidad es alta (83%) 1. En este contexto clínico de alto riesgo, se requiere imagen definitiva con angiotomografía computarizada pulmonar (CTPA).
Por qué el ecocardiograma no excluye TEP
Limitaciones diagnósticas fundamentales
La ecocardiografía no puede confirmar ni excluir definitivamente un TEP sospechado 2. Las guías europeas son claras: el análisis ecocardiográfico de las dimensiones del corazón derecho y la función del ventrículo derecho no permite ni la confirmación ni la exclusión definitiva del TEP 2.
Un ecocardiograma normal hace improbable un TEP hemodinámicamente significativo, pero no excluye émbolos más pequeños 2. La hipocinesia de la pared libre del ventrículo derecho se describió en el 90% de los pacientes con defectos de perfusión que excedían un tercio de los campos pulmonares totales, lo que significa que el 10% de los TEP significativos pueden tener ecocardiogramas normales 2.
La sensibilidad de la ecocardiografía es consistentemente baja (53%) mientras que la especificidad es alta (83%) 1. Esto la convierte en una prueba adecuada para "confirmar" (rule-in) pero inadecuada para "descartar" (rule-out) TEP.
Hallazgos ecocardiográficos en TEP agudo
En el TEP agudo, el ventrículo derecho solo puede generar una presión arterial pulmonar sistólica de hasta 60 mmHg 2. Las velocidades del jet de regurgitación tricuspídea se esperan que no sean superiores a 2.5-3.5 m/s, correspondiendo a una presión arterial pulmonar sistólica de aproximadamente 40-50 mmHg 2.
Una presión arterial pulmonar sistólica >60 mmHg sugiere un proceso más crónico, relacionado con episodios repetidos de embolia pulmonar o enfermedad pulmonar parenquimatosa crónica 2. Esto es crítico: un paciente con TEP agudo puede tener presiones pulmonares "normales" o solo moderadamente elevadas.
La probabilidad ecocardiográfica de hipertensión pulmonar se basa en la velocidad de regurgitación tricuspídea (TRV) y signos adicionales 2. Una probabilidad baja se define como TRV ≤2.8 m/s sin signos ecocardiográficos sugestivos 2.
Estrategia diagnóstica correcta en este caso
Evaluación de probabilidad clínica
Este paciente de 43 años con dolor torácico agudo al despertar y síncope tiene múltiples características de alto riesgo 2, 3. El síncope en el contexto de TEP se asocia con mayor mortalidad a corto plazo 2.
Calcule el puntaje de Wells o Geneva revisado para determinar la probabilidad clínica 3. Los factores relevantes incluyen: signos clínicos de TVP (3 puntos), TEP tan probable o más que diagnóstico alternativo (3 puntos), frecuencia cardíaca >100 lpm (1.5 puntos) 3.
El síncope en un paciente con sospecha de TEP indica enfermedad hemodinámicamente significativa 2, 3. En un estudio prospectivo de 1,397 pacientes, aunque solo el 1.4% tuvo TEP, ningún paciente categorizado como de baja probabilidad fue diagnosticado con TEP durante el seguimiento de 2 años 2.
Imagen definitiva requerida
Proceda directamente a CTPA sin prueba de dímero D si la probabilidad clínica es alta 3. Un dímero D negativo no puede excluir de manera segura el TEP en pacientes de alta probabilidad 3.
La CTPA es la modalidad de imagen primaria para investigar TEP sospechado en pacientes hemodinámicamente estables, con sensibilidad >95% para émbolos segmentarios o mayores 3. La CTPA también proporciona diagnósticos alternativos si el TEP no está presente 3.
Si el paciente está hemodinámicamente inestable (shock o hipotensión), realice ecocardiografía de cabecera inmediatamente si la CTPA no está disponible de inmediato 3. Inicie heparina no fraccionada IV con bolo ajustado por peso inmediatamente sin esperar la confirmación por imagen 3.
Trampas comunes a evitar
No confundir screening con diagnóstico definitivo
La ecocardiografía NO está recomendada para la estrategia diagnóstica electiva en pacientes normotensos y hemodinámicamente estables con sospecha de TEP 2. Su papel es principalmente en pacientes con alto riesgo donde hay shock o hipotensión y la TC no está disponible inmediatamente 2.
La ausencia de signos ecocardiográficos de sobrecarga o disfunción del ventrículo derecho prácticamente excluye el TEP como causa de inestabilidad hemodinámica en pacientes de alto riesgo 4. Sin embargo, esto solo aplica en el contexto de inestabilidad hemodinámica, no en pacientes estables.
Considerar TEP crónico vs agudo
Una presión arterial pulmonar sistólica >60 mmHg puede sugerir episodios repetidos de embolia pulmonar o hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) 2. La incidencia acumulada de HPTEC sintomática es 1.0% a los 6 meses, 3.1% al año, y 3.8% a los 2 años después de un TEP agudo 5.
El TEP agudo puede presentarse con presiones pulmonares solo moderadamente elevadas o incluso "normales" 2. No asuma que la ausencia de hipertensión pulmonar severa excluye TEP agudo significativo.
Integración con otros hallazgos
El ECG puede mostrar cambios de sobrecarga del ventrículo derecho (S1Q3T3, inversión de onda T en V1-V4, bloqueo de rama derecha nuevo) 4. Estos hallazgos tienen especificidad del 97.4% para sobrecarga del VD y sugieren TEP más severo 4.
La combinación de onda P picuda en derivación II, desviación del eje a la derecha y nuevo BRDHH representa sobrecarga aguda de presión del ventrículo derecho, que ocurre en el 40% de pacientes con TEP e indica enfermedad hemodinámicamente significativa 3.