What is the recommended evaluation and management of a chronic cough lasting more than eight weeks in an adult?

Évaluation et Prise en Charge de la Toux Chronique chez l'Adulte

La toux chronique (>8 semaines) nécessite systématiquement une radiographie thoracique et une spirométrie comme examens de base non négociables, suivies d'essais thérapeutiques empiriques ciblant le syndrome de toux des voies aériennes supérieures, l'asthme et le reflux gastro-œsophagien. 1, 2

Définition et Classification

• La toux chronique est définie comme une toux durant plus de 8 semaines chez l'adulte, selon les recommandations du CHEST 1
• La durée de la toux constitue la première étape pour réduire la liste des diagnostics potentiels 1
• La toux subaiguë (3-8 semaines) et la toux aiguë (<3 semaines) nécessitent des approches différentes 1

Évaluation Initiale Obligatoire

Anamnèse Ciblée

• Rechercher systématiquement les drapeaux rouges : hémoptysie, fumeur >45 ans avec nouvelle toux ou modification de la toux, dyspnée importante au repos ou nocturne, enrouement, symptômes systémiques (fièvre, perte de poids), œdème périphérique 1
• Adultes de 55-80 ans avec historique de 30 paquets-années qui fument actuellement ou ont arrêté dans les 15 dernières années nécessitent une évaluation pour cancer pulmonaire 1
• Vérifier l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA (cause fréquente et facilement réversible) 1, 2
• Évaluer le statut tabagique (la toux liée au tabagisme se résout dans les 4 semaines après l'arrêt) 1
• Rechercher les expositions professionnelles et environnementales 1, 2

Examens Paracliniques Obligatoires

• Radiographie thoracique : obligatoire chez tous les patients pour exclure pathologie thoracique infectieuse, inflammatoire ou maligne 1, 2, 3
• Spirométrie : obligatoire chez tous les patients pour évaluer une maladie obstructive des voies aériennes 1, 2, 3
• Évaluation de la sévérité de la toux avec scores visuels analogiques ou questionnaires de qualité de vie validés 1, 2

Test de Provocation Bronchique

• Effectuer un test de provocation à la méthacholine chez les patients sans étiologie cliniquement évidente référés à un pneumologue avec toux chronique et spirométrie normale 1, 2

Causes Principales et Algorithme Thérapeutique

Les Trois Causes Majeures (>90% des cas)

1. Syndrome de Toux des Voies Aériennes Supérieures (UACS)

• Représente 18,6-81,8% des cas selon les études 1, 3
• Traiter avec antihistaminique de première génération combiné à un décongestionnant comme traitement initial 2
• En présence de symptômes des voies aériennes supérieures proéminents, essai de corticostéroïde topique recommandé 1

2. Asthme (incluant l'asthme à toux variante)

• Représente 14,6-41,3% des cas 1, 3
• La toux peut être la seule manifestation de l'asthme 1
• Aucun test de fonction respiratoire ne peut exclure de manière fiable une toux sensible aux corticostéroïdes 1
• Si pas de réponse à un essai de corticoïdes oraux de deux semaines, la toux n'est probablement pas due à une inflammation éosinophilique des voies aériennes 1

3. Reflux Gastro-Œsophagien (RGO)

• Représente 4,6-85,4% des cas 1, 3
• La toux associée au reflux peut survenir en l'absence de symptômes gastro-intestinaux 1
• Suppression acide intensive avec inhibiteurs de la pompe à protons et alginates pendant minimum 3 mois 1, 2
• L'échec à considérer le RGO est une raison fréquente d'échec thérapeutique 1

Autres Causes Importantes

• Bronchite éosinophilique non asthmatique (NAEB) : 6,4-17,2% des cas 1, 3
• Toux atopique (plus fréquente en Asie) 1, 3
• Causes multiples simultanées : jusqu'à 67% des patients ont des causes combinées nécessitant un traitement multimodal 1, 3

Investigations Complémentaires

• Tomodensitométrie haute résolution si les investigations ciblées sont normales et les traitements empiriques ont échoué 1, 2
• Bronchoscopie uniquement si inhalation de corps étranger suspectée 1, 2

Toux Chronique Réfractaire

Critères et Approche

• Considérer la toux comme idiopathique uniquement après évaluation complète en clinique spécialisée 1, 2
• Le syndrome d'hypersensibilité à la toux doit être considéré comme mécanisme sous-jacent 3, 4

Options Thérapeutiques pour Toux Réfractaire

• Gabapentine : débuter à 300mg une fois par jour, augmenter jusqu'à maximum 1800mg par jour en doses divisées 3, 5
• Morphine à faible dose (préférée), prégabaline comme alternatives 5
• Thérapie multimodale avec orthophonie 3
• Antagonistes des récepteurs purinergiques P2X3 (gafapixant, campilixant) actuellement à l'étude 6, 5

Suivi et Quantification des Résultats

• Quantifier formellement les effets du traitement avec outils validés de sévérité de la toux 1, 2
• Réévaluation systématique 4-6 semaines après la visite initiale 1, 2
• Ajuster le traitement selon l'amélioration documentée ou son absence 2

Pièges Courants à Éviter

• Ne jamais poursuivre les inhibiteurs de l'ECA chez un patient avec toux gênante 1
• Ne pas supposer une étiologie unique : jusqu'à 40% des patients ont des causes multiples simultanées nécessitant un traitement combiné 3
• Ne pas utiliser la suppression acide seule pour la toux liée au RGO ; une prise en charge complète du RGO est requise 3
• Ne pas négliger la revue médicamenteuse (inhibiteurs de l'ECA, sitagliptine) avant de poursuivre un bilan extensif 3
• Référer à une clinique spécialisée de la toux lorsque la condition reste non diagnostiquée après évaluation systématique de l'UACS, l'asthme, la bronchite éosinophilique et le RGO 2, 3