Can a patient with type 2 diabetes mellitus and an HbA1c of 9.6% be started on dapagliflozin (Forxiga) at 10 mg daily instead of the recommended 5 mg starting dose?

Débuter Forxiga (Dapagliflozine) à 10 mg chez un patient avec HbA1c à 9,6%

Oui, vous pouvez débuter directement à 10 mg de dapagliflozine chez ce patient avec une HbA1c de 9,6%, car la monographie du médicament indique que pour un contrôle glycémique additionnel, la dose peut être augmentée à 10 mg une fois par jour après avoir débuté à 5 mg. 1 Cependant, dans ce contexte d'hyperglycémie sévère (HbA1c >9%), l'insulinothérapie devrait être fortement considérée comme traitement prioritaire.

Considérations selon le niveau d'HbA1c

Avec une HbA1c de 9,6%, ce patient présente une hyperglycémie sévère qui nécessite une approche thérapeutique intensive:

• Les lignes directrices chinoises de 2019 recommandent une insulinothérapie intensive de courte durée (2 semaines à 3 mois) chez les patients nouvellement diagnostiqués avec HbA1c >9,0% ou glycémie à jeun ≥11,1 mmol/L 2
• Les lignes directrices ADA/EASD de 2018 indiquent qu'il est pratique courante d'initier l'insulinothérapie chez les patients présentant une glycémie ≥300 mg/dL ou HbA1c ≥10%, particulièrement en présence de symptômes d'hyperglycémie ou de signes de catabolisme 2
• Les standards de soins ADA 2020 confirment cette approche, recommandant l'insuline lorsque l'hyperglycémie est sévère, surtout si des caractéristiques cataboliques sont présentes 2

Dosage de la dapagliflozine selon la monographie

Si vous décidez d'utiliser la dapagliflozine malgré l'HbA1c élevée:

• La dose initiale recommandée est de 5 mg une fois par jour pour améliorer le contrôle glycémique 1
• Pour un contrôle glycémique additionnel, la dose peut être augmentée à 10 mg une fois par jour 1
• Chez les patients avec HbA1c ≥1,5-2,0% au-dessus de la cible, une thérapie combinée initiale devrait être considérée 2

Efficacité de la dapagliflozine en monothérapie

Les données de recherche montrent une efficacité modeste en monothérapie:

• Une méta-analyse de 2019 a démontré que la dapagliflozine en monothérapie réduit l'HbA1c de seulement -0,60% comparativement au placebo 3
• Dans une étude asiatique de phase III, la dapagliflozine 10 mg a réduit l'HbA1c de -1,11% chez des patients naïfs de traitement avec HbA1c de base de 8,26% 4
• Cette réduction est insuffisante pour un patient avec HbA1c de 9,6%, qui nécessiterait une réduction d'environ 2,6% pour atteindre une cible de 7%

Recommandation algorithmique

Approche recommandée pour ce patient:

1. Première ligne prioritaire: Initier une insulinothérapie basale ou intensive compte tenu de l'HbA1c >9% 2

2. Si la dapagliflozine est choisie malgré tout:

   • Débuter à 5 mg selon la monographie 1
   • Augmenter à 10 mg après évaluation de la tolérance si contrôle glycémique insuffisant 1
   • Combiner avec metformine et/ou insuline dès le départ vu l'HbA1c très élevée 2

3. Évaluer la fonction rénale avant l'initiation: La dapagliflozine n'est pas recommandée pour améliorer le contrôle glycémique si eGFR <45 mL/min/1,73 m² 1

Pièges à éviter

Erreurs courantes dans cette situation:

• Ne pas sous-estimer la sévérité: Une HbA1c de 9,6% représente un échec glycémique majeur nécessitant une intervention agressive 2
• Monothérapie inadéquate: Utiliser la dapagliflozine seule sera probablement insuffisant pour atteindre la cible glycémique 3
• Retarder l'insuline: Attendre plusieurs mois avant d'intensifier avec l'insuline expose le patient à une glucotoxicité prolongée 2
• Ignorer les symptômes cataboliques: Si le patient présente une perte de poids, polyurie, polydipsie ou cétose, l'insuline est impérative 2

Profil de sécurité

La dapagliflozine est généralement bien tolérée:

• Risque accru d'infections urinaires (RR: 1,74) et génitales (RR: 3,52) comparativement au placebo 3
• Risque d'hypoglycémie faible en monothérapie (0,8-1,5%) 5, 4
• Réduction du poids corporel d'environ 1,5-2,25 kg 4, 3
• Bien tolérée chez les patients âgés avec maladie cardiovasculaire préexistante 6