Evaluación y Manejo de la Hematuria
Confirmación Inicial de Hematuria Verdadera
Toda hematuria detectada por tira reactiva debe confirmarse mediante análisis microscópico que demuestre ≥3 eritrocitos por campo de alto poder antes de iniciar cualquier evaluación adicional. 1, 2
- La tira reactiva tiene una especificidad limitada (65-99%) y puede producir falsos positivos por mioglobina, hemoglobina o contaminación menstrual 1, 2
- Si la microscopia muestra 0 eritrocitos, esto es un falso positivo de la tira reactiva y NO requiere evaluación urológica 2
- Confirme con al menos dos de tres muestras de orina de chorro medio recolectadas adecuadamente antes de proceder con estudios extensos 1, 3
Clasificación y Estratificación de Riesgo
Hematuria Macroscópica (Visible)
Toda hematuria macroscópica requiere referencia urológica urgente con cistoscopia e imagen del tracto superior, incluso si el sangrado es autolimitado, debido al riesgo de malignidad del 30-40%. 1, 4, 3
- La hematuria macroscópica indolora tiene una asociación más fuerte con cáncer que la hematuria acompañada de dolor en flanco 1
- No atribuya la hematuria únicamente a anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios—estos medicamentos pueden desenmascarar patología subyacente pero no causan hematuria por sí mismos 1, 4, 3
- La evaluación debe proceder independientemente del uso de medicamentos anticoagulantes 1
Hematuria Microscópica Asintomática
La estratificación de riesgo determina la extensión de la evaluación urológica 3:
Características de Alto Riesgo (requieren evaluación urológica completa: cistoscopia + urografía por TC):
- Edad ≥60 años (hombres y mujeres) 4, 3
- Historia de tabaquismo >30 paquetes-año 1, 3
- Episodio previo de hematuria macroscópica 1, 3
- Exposición ocupacional a carcinógenos vesicales (bencenos, aminas aromáticas) 1, 4, 3
- Síntomas irritativos miccionales sin infección documentada 3
- Grado de hematuria >25 eritrocitos/campo 3
Características de Riesgo Intermedio (toma de decisiones compartida sobre cistoscopia/imagen):
Características de Bajo Riesgo (puede diferirse imagen extensa):
- Edad <40 años (hombres) o <60 años (mujeres) 3
- Nunca fumador o <10 paquetes-año 3
- 3-10 eritrocitos/campo 3
Evaluación Diagnóstica Completa
Distinguir Origen Glomerular vs. No Glomerular
Examine el sedimento urinario para eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocitarios antes de proceder con la evaluación urológica. 4, 3
Características glomerulares (requieren referencia a nefrología ADEMÁS de completar evaluación urológica):
Características no glomerulares (origen urológico):
Importante: La presencia de características glomerulares NO elimina la necesidad de evaluación urológica—la malignidad puede coexistir con enfermedad renal médica 3
Estudios de Laboratorio
- Análisis de orina completo con microscopia para evaluar eritrocitos dismórficos, cilindros, proteinuria, leucocitos y bacterias 4, 3
- Creatinina sérica para evaluar función renal 4, 3
- Cultivo de orina si se sospecha infección, preferiblemente antes de antibióticos 3
- Si la hematuria persiste después de tratar la infección, proceda con evaluación urológica completa 3
Imagen del Tracto Superior
La urografía por TC multifásica es la modalidad de imagen preferida para detectar carcinoma de células renales, carcinoma de células transicionales y urolitiasis. 4, 3
- Incluye fases sin contraste, nefrográfica y excretora para evaluar riñones, sistemas colectores, uréteres y vejiga de manera integral 3
- Si la TC está contraindicada, considere urografía por RM o ecografía renal con pielografía retrógrada 4, 3
- La ecografía renal sola es insuficiente para la evaluación completa del tracto superior 3
Evaluación del Tracto Inferior
La cistoscopia es obligatoria para todos los pacientes con hematuria macroscópica y para pacientes con hematuria microscópica con características de alto riesgo. 1, 4, 3
- La cistoscopia flexible es preferida sobre la rígida—causa menos dolor con precisión diagnóstica equivalente o superior 4, 3
- La cistoscopia proporciona visualización directa de la mucosa vesical, uretra y orificios ureterales 4, 3
- El cáncer de vejiga es la malignidad más frecuentemente diagnosticada en casos de hematuria y requiere visualización directa 3
Citología Urinaria
NO obtenga citología urinaria ni marcadores moleculares basados en orina en la evaluación inicial de hematuria. 1
- La citología puede considerarse como complemento en pacientes de alto riesgo (edad >60 años, historia significativa de tabaquismo, exposición ocupacional) para ayudar a detectar tumores de alto grado y carcinoma in situ 3
- No debe usarse como herramienta de evaluación inicial 1
Seguimiento Después de Evaluación Inicial Negativa
Si la evaluación inicial es negativa pero la hematuria persiste, repita el análisis de orina a los 6,12,24 y 36 meses con monitoreo de presión arterial en cada visita. 4, 3
Después de dos análisis de orina anuales consecutivos negativos, no se necesitan más pruebas 3
La reevaluación inmediata está justificada si ocurre:
Considere repetir la evaluación completa dentro de 3-5 años para hematuria persistente en pacientes de alto riesgo 3
Consideraciones Especiales
Pacientes Ancianos
- En pacientes ≥80 años, la citología urinaria está recomendada debido al alto riesgo de carcinoma de células transicionales 4
- Los hombres ≥60 años se clasifican automáticamente como alto riesgo y requieren cistoscopia y urografía por TC independientemente de otros factores 3
Causas Benignas Transitorias
Excluya causas benignas transitorias antes de proceder con evaluación extensa en pacientes de bajo riesgo: 3
- Ejercicio vigoroso reciente 1, 3
- Actividad sexual reciente 3
- Enfermedad viral 3
- Trauma 1, 3
- Menstruación (contaminación en mujeres) 1, 3
Si la historia sugiere causas benignas transitorias, repita el análisis de orina 48 horas después del cese de la actividad—no se necesita evaluación adicional si la hematuria se resuelve 3
Infección del Tracto Urinario
- Si el cultivo de orina es positivo, trate apropiadamente y repita el análisis de orina 6 semanas después del tratamiento 3
- Si la hematuria se resuelve con el tratamiento de la infección, no se necesita evaluación adicional 3
- Si la hematuria persiste después de tratar la infección, proceda con evaluación urológica completa 3
Errores Comunes a Evitar
- Nunca ignore la hematuria macroscópica, incluso si es autolimitada—el riesgo de malignidad del 30-40% exige referencia urológica urgente 1, 4, 3
- No difiera la evaluación debido a anticoagulación—estos medicamentos pueden desenmascarar patología subyacente pero no causan hematuria 1, 3
- No confíe únicamente en la prueba de tira reactiva—confirme con análisis microscópico que muestre ≥3 eritrocitos/campo antes de iniciar la evaluación 1, 2
- No refiera a urología ni ordene imagen basándose solo en tira reactiva sin confirmación microscópica de eritrocitos—esto expone a los pacientes a radiación innecesaria, procedimientos invasivos y costos 2
- No asuma que la hematuria es benigna basándose solo en la edad—el grado de hematuria y la ausencia de causas benignas justifican evaluación completa 3
- No prescriba cursos adicionales de antibióticos para hematuria persistente—esto retrasa el diagnóstico de cáncer y proporciona falsa tranquilidad 3