In a patient with a chronically colonized indwelling urinary catheter and a leukocyturia of 140,000 cells/µL, does this indicate a urinary tract infection?

Une leucocyturie de 140 000 dans un contexte de sonde JJ colonisée représente une colonisation universelle, PAS une infection urinaire, sauf si des symptômes spécifiques sont présents.

Distinction fondamentale : colonisation versus infection

Chez les patients porteurs de sondes JJ chroniques, la bactériurie et la pyurie sont pratiquement universelles et ne constituent pas en elles-mêmes une indication de traitement antibiotique. 1, 2

• La présence de 140 000 leucocytes/µL dépasse largement le seuil diagnostique de pyurie (≥10 leucocytes/champ), mais cette leucocyturie isolée n'a qu'une très faible valeur prédictive positive pour une infection véritable chez les patients avec matériel en place 1, 3
• Les patients avec cathéters chroniques développent systématiquement une bactériurie et une pyurie dans les 4 jours suivant la pose, avec une flore polymicrobienne complexe de 2 à 5 organismes et un biofilm sur le cathéter 1, 4
• La pyurie seule, même massive, reflète une inflammation génitourinaire qui peut avoir de nombreuses causes non infectieuses 3

Critères diagnostiques d'une infection urinaire symptomatique avec sonde JJ

Le diagnostic d'infection urinaire nécessite OBLIGATOIREMENT la présence de symptômes spécifiques en plus de la pyurie : 1, 2

• Douleur de la fosse lombaire (angle costo-vertébral) — signe spécifique d'infection urinaire haute même sans fièvre 2
• Fièvre >38,3°C avec frissons ou instabilité hémodynamique 1
• Dysurie aiguë d'apparition récente 1, 3
• Hématurie macroscopique nouvelle 1, 3
• Signes de sepsis : hypotension, tachycardie, confusion 2

L'absence de fièvre n'exclut PAS l'infection urinaire chez les patients avec matériel en place, mais des symptômes localisés doivent être présents 1, 2

Algorithme décisionnel

Si le patient est ASYMPTOMATIQUE :

• NE PAS traiter par antibiotiques (recommandation forte, grade A-I) 1, 3
• NE PAS réaliser d'ECBU de dépistage chez les patients asymptomatiques 1
• La bactériurie asymptomatique avec pyurie survient chez 100% des patients avec cathéters chroniques et ne bénéficie d'aucun traitement 1, 5, 4
• Le traitement de la bactériurie asymptomatique augmente la résistance aux antibiotiques, expose aux effets indésirables et n'apporte aucun bénéfice clinique 1, 5, 6

Si le patient présente des SYMPTÔMES SPÉCIFIQUES :

1. Confirmer la présence de symptômes urinaires aigus (douleur lombaire, fièvre, dysurie, hématurie macroscopique) 1, 2
2. Changer la sonde JJ avant le prélèvement pour une évaluation plus précise 1, 7
3. Réaliser un ECBU avec antibiogramme avant de débuter les antibiotiques 2, 3
4. Débuter un traitement antibiotique empirique couvrant les pathogènes identifiés (ex : pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV toutes les 6-8h ou ciprofloxacine 400 mg IV toutes les 12h + amoxicilline 1 g IV toutes les 6h) 2
5. Durée minimale de traitement : 10-14 jours pour une pyélonéphrite avec matériel en place 2
6. Surveiller les signes de bactériémie/sepsis (risque de 4-6% chez les patients avec cathéters et infection) 2

Pièges courants à éviter

• Piège n°1 : Traiter la leucocyturie isolée sans symptômes spécifiques. Correction : La pyurie universelle chez les patients avec sondes JJ ne justifie jamais un traitement antibiotique en l'absence de symptômes 1, 5, 6

• Piège n°2 : Considérer l'absence de fièvre comme excluant l'infection. Correction : La fièvre n'est pas obligatoire pour diagnostiquer une infection chez les patients avec matériel en place, mais des symptômes localisés (douleur lombaire) doivent être présents 1, 2

• Piège n°3 : Interpréter l'urine trouble ou malodorante comme une infection. Correction : Ces observations seules ne doivent pas être interprétées comme des signes d'infection symptomatique 3, 7

• Piège n°4 : Réaliser des ECBU de dépistage systématiques. Correction : Les analyses et cultures d'urine chez les patients asymptomatiques porteurs de prothèses doivent être évitées 1, 6

Conséquences du traitement inapproprié

• Augmentation de la résistance aux antibiotiques sans bénéfice clinique 1, 5, 6
• Exposition aux effets indésirables des antibiotiques (diarrhée à Clostridium difficile, toxicité rénale/hépatique, réactions allergiques) 1, 5
• Récidives avec organismes plus résistants après suppression temporaire de la bactériurie 1, 4
• Coûts de santé inutiles et anxiété du patient 2

Gestion de la sonde JJ colonisée

• La sonde colonisée représente un foyer infectieux persistant ; le retrait doit être effectué dès que médicalement possible 2
• Si le retrait n'est pas possible, la sonde doit être changée après traitement de l'infection aiguë 2
• Le changement de cathéter avant le prélèvement améliore la précision diagnostique en cas de suspicion d'infection symptomatique 1, 7