What is the recommended oral salbutamol syrup dose and administration for a patient aged 65 years or older with mild persistent asthma who cannot use an inhaler effectively?

Dosis de Salbutamol Oral en Adultos Mayores con Asma Persistente Leve

Para pacientes de 65 años o mayores con asma persistente leve que no pueden usar inhaladores efectivamente, el salbutamol oral en jarabe NO es la terapia de primera línea recomendada; en su lugar, se debe priorizar el uso de dispositivos inhalatorios alternativos con corticosteroides inhalados (ICS) de dosis baja, y solo considerar salbutamol oral como última alternativa cuando todos los dispositivos inhalatorios han fallado.

Enfoque Algorítmico para Adultos Mayores

Paso 1: Evaluar Alternativas de Dispositivos Inhalatorios Primero

Antes de recurrir a salbutamol oral, se deben evaluar sistemáticamente las siguientes opciones 1:

• Inhalador de dosis medida (MDI) con espaciador y mascarilla facial de ajuste hermético - especialmente útil en pacientes con deterioro cognitivo o coordinación deficiente 1
• Haleraid o inhalador activado por respiración - para pacientes con dedos débiles 1
• Inhalador de polvo seco - si el paciente puede generar flujo inspiratorio suficiente 1
• Nebulizador con ICS - opción preferida cuando otros dispositivos fallan 1

Paso 2: Consideraciones Específicas en Adultos Mayores

Los pacientes mayores de 65 años presentan características fisiológicas importantes 1:

• La respuesta a β-agonistas disminuye más rápidamente que la respuesta a anticolinérgicos con la edad avanzada, por lo que se debe considerar tratamiento anticolinérgico (ipratropio) por inhalador manual o nebulizador 1
• Los β-agonistas causan temblor con mayor frecuencia en ancianos, y las dosis altas deben evitarse a menos que sean necesarias 1
• La cardiopatía isquémica es más prevalente con la edad avanzada, y el tratamiento con β-agonistas en dosis altas debe usarse con precaución; la primera dosis puede requerir monitoreo electrocardiográfico en el hospital 1

Paso 3: Dosis de Salbutamol Oral (Solo Como Última Alternativa)

Si todos los dispositivos inhalatorios han sido evaluados y son inefectivos, la evidencia sobre salbutamol oral es limitada pero sugiere 2:

• La preparación estándar de 4 mg de salbutamol oral NO proporciona broncodilatación significativa ni protección contra desencadenantes asmáticos en comparación con placebo, a pesar de niveles sanguíneos medibles 2
• La preparación de liberación sostenida (SR) de 8 mg de salbutamol oral causó broncodilatación significativa dentro de 2 horas y suprimió las respuestas al desafío antigénico en comparación con placebo 2
• Dosis recomendada: 8 mg de salbutamol de liberación sostenida, aunque esta es una recomendación no autorizada y debe considerarse solo cuando los inhaladores no son viables 2

Paso 4: Tratamiento Controlador Concomitante Obligatorio

Es crítico entender que el salbutamol oral (o cualquier β-agonista) NUNCA debe usarse como monoterapia para asma persistente 1, 3:

• Los pacientes con asma persistente leve requieren tratamiento antiinflamatorio con ICS de dosis baja como terapia controladora 1, 4
• El uso de β-agonistas sin ICS aumenta el riesgo de exacerbaciones graves y muerte relacionada con asma 1, 3
• Si el paciente no puede usar inhaladores, considerar nebulización de budesonida (0.5-1 mg dos veces al día) como controlador 1

Trampas Comunes a Evitar

Trampa 1: Prescribir Salbutamol Oral Sin Evaluar Dispositivos Alternativos

La Sociedad Torácica Británica enfatiza que los nebulizadores (y por extensión, otras alternativas) se necesitan ocasionalmente para pacientes con enfermedad más leve que no pueden usar inhaladores manuales, pero esto debe confirmarse mediante evaluación formal 1. No asumir que el paciente no puede usar ningún dispositivo sin probar sistemáticamente cada opción.

Trampa 2: Usar Salbutamol Oral Como Monoterapia

El uso regular crónico de salbutamol (oral o inhalado) no está recomendado como estrategia de manejo a largo plazo 4. El uso frecuente de rescate puede enmascarar asma persistente mal controlada y retrasar la escalación apropiada del tratamiento 4.

Trampa 3: No Considerar Anticolinérgicos en Ancianos

Dado que la respuesta a β-agonistas disminuye con la edad más rápidamente que la respuesta a anticolinérgicos, el ipratropio (250-500 µg cuatro veces al día por nebulizador) debe considerarse como alternativa o adición al salbutamol en adultos mayores 1. Sin embargo, usar boquilla en lugar de mascarilla facial para evitar glaucoma agudo o visión borrosa 1.

Trampa 4: Ignorar el Riesgo Cardiovascular

En pacientes ancianos con cardiopatía isquémica conocida, el tratamiento con β-agonistas en dosis altas puede precipitar angina, y la primera dosis debe supervisarse con monitoreo ECG en el hospital 1.

Monitoreo y Seguimiento

• Los pacientes ancianos sin deterioro cognitivo pueden mantener registros de flujo espiratorio máximo tan bien como pacientes más jóvenes, y estos deben usarse de manera similar para guiar el tratamiento 1
• Revisión regular en clínica respiratoria es esencial para pacientes que requieren tratamiento broncodilatador nebulizado o alternativas orales 1
• Evaluar la respuesta al tratamiento dentro de 2-6 semanas y ajustar según control de síntomas y función pulmonar 4

Resumen del Algoritmo de Decisión

1. Primero: Evaluar MDI con espaciador/mascarilla, Haleraid, inhalador activado por respiración, o inhalador de polvo seco 1
2. Segundo: Si todos los inhaladores manuales fallan, considerar nebulizador con ICS (budesonida 0.5-1 mg dos veces al día) más salbutamol nebulizado (2.5-5 mg según necesidad, hasta cuatro veces al día) 1
3. Tercero: Considerar ipratropio nebulizado (250-500 µg cuatro veces al día) dado el mejor perfil de respuesta en ancianos 1
4. Último recurso: Salbutamol oral de liberación sostenida 8 mg (no la preparación estándar de 4 mg) solo si todas las opciones inhalatorias son imposibles 2
5. Siempre: Asegurar tratamiento controlador con ICS concomitante, nunca β-agonista como monoterapia 1, 3