Infection urinaire et faux positifs au TEP-Scan : Interprétation des ganglions hypermétaboliques
Oui, une infection urinaire sévère avec 217.000 leucocytes en présence d'une sonde JJ peut absolument produire un ganglion rétrocave de 10 mm hypermétabolique au TEP-Scan qui représente une inflammation infectieuse plutôt qu'une récidive lymphomateuse.
Mécanisme physiopathologique de l'hypermétabolisme inflammatoire
L'infection urinaire active crée une inflammation significative qui augmente la captation du FDG dans les structures adjacentes, y compris les ganglions lymphatiques régionaux, produisant des faux positifs qui peuvent mimer une récidive métastatique 1. Les sondes JJ portent un risque particulièrement élevé de colonisation bactérienne (42% des sondes sont colonisées) et d'infection, surtout après une durée de rétention prolongée 2, 3.
- L'infiltration leucocytaire massive (217.000/mL) génère une captation intense du FDG par les leucocytes activés dans les tissus péri-urétéraux et les ganglions de drainage 4
- Les sondes JJ créent un biofilm bactérien qui maintient une inflammation chronique même en l'absence de bactériurie détectable 5
- La sensibilité du TEP-Scan pour détecter les métastases ganglionnaires pelviennes n'est que de 57%, avec une spécificité de 92%, ce qui signifie un taux non négligeable de faux positifs 1
Algorithme de prise en charge recommandé
Étape 1 : Ne PAS diagnostiquer une récidive sur ce seul TEP-Scan
L'American College of Radiology recommande formellement de ne pas baser un diagnostic de récidive cancéreuse uniquement sur des ganglions hypermétaboliques rétrocaves dans le contexte d'une infection urinaire sévère 1. Les critères révisés pour les lymphomes malins confirment que le TEP-Scan est associé à des faux positifs dus à l'infection et l'inflammation 6.
Étape 2 : Traitement complet de l'infection
- Antibiothérapie appropriée basée sur l'antibiogramme (norfloxacine ou ciprofloxacine recommandées, avec ajout d'aminoglycoside si infection sévère) 2
- Considérer le retrait ou le changement de la sonde JJ si possible, car la colonisation persiste malgré l'antibiothérapie 5, 7
- Traiter jusqu'à résolution clinique et biologique complète 1
Étape 3 : IRM complémentaire immédiate
Réaliser immédiatement une IRM abdomino-pelvienne avec contraste et séquences de diffusion (DWI) pour évaluer les caractéristiques morphologiques du ganglion sans les artéfacts inflammatoires du FDG 1.
- L'IRM en diffusion peut différencier les ganglions inflammatoires des ganglions malins avec une sensibilité de 61-94% et une spécificité de 90-99% 1
- L'approche combinée TEP/CT + IRM offre la meilleure détection des récidives locorégionales 1
Étape 4 : TEP-Scan de contrôle différé
Attendre au minimum 4-6 semaines après résolution complète de l'infection avant de répéter le TEP-Scan 1. Les modifications inflammatoires post-thérapeutiques peuvent persister jusqu'à 2-3 mois, et l'American College of Radiology suggère idéalement un délai de ≥12 semaines, certains protocoles permettant un contrôle à 8 semaines 6, 1.
- Éviter l'exercice physique modéré à intense pendant 48-72 heures avant le TEP-Scan 1
- Un TEP-Scan négatif après résolution de l'infection a une valeur prédictive négative élevée pour exclure une récidive 1
Étape 5 : Confirmation histologique si persistance
Toujours biopsier avant de modifier le plan thérapeutique si le TEP-Scan reste positif lors du suivi 1. La présence de ganglions suspects au TEP-Scan nécessite une confirmation histologique avant de conclure à une récidive.
Pièges à éviter
- Ne jamais interpréter un TEP-Scan en contexte infectieux actif : La spécificité chute dramatiquement en présence d'inflammation 6
- Ne pas sous-estimer l'inflammation liée aux sondes JJ : 60% des patients avec sondes colonisées ont une culture urinaire stérile, masquant l'inflammation persistante 2
- Risque accru chez cette patiente : Les femmes ont un taux de colonisation des sondes JJ significativement plus élevé (64.3% vs 34.7% chez les hommes) 3