In an adult patient with alcohol‑related liver cirrhosis and insomnia, what medication is safest for treating the sleep disturbance?

Traitement de l'insomnie chez le patient cirrhotique alcoolique

Recommandation principale

Chez un patient alcoolique avec cirrhose hépatique souffrant d'insomnie, l'hydroxyzine (antihistaminique H1) représente l'option pharmacologique la plus sûre, à doses faibles (25 mg au coucher), après avoir initié une thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie (TCC-I). 1, 2

Algorithme de traitement

1. Traitement de première ligne : TCC-I

• Initier immédiatement la TCC-I avant toute pharmacothérapie, car elle offre une efficacité supérieure à long terme sans risque de toxicité hépatique. 3, 4
• La TCC-I comprend le contrôle des stimuli, la restriction du sommeil, les techniques de relaxation et la restructuration cognitive, et peut être administrée en format individuel, de groupe, téléphonique ou en ligne. 4
• Cette approche est particulièrement importante chez les patients cirrhotiques car elle évite les risques médicamenteux dans un contexte de métabolisme hépatique altéré. 1, 2

2. Option pharmacologique privilégiée : Hydroxyzine

• L'hydroxyzine (antihistaminique H1) à 25 mg au coucher est le seul agent pharmacologique ayant démontré des résultats encourageants spécifiquement chez les patients cirrhotiques. 1, 2
• Cet antihistaminique H1 présente un profil de sécurité acceptable dans la cirrhose, contrairement aux antihistaminiques anticholinergiques (diphenhydramine) qui sont contre-indiqués. 4, 1
• L'hydroxyzine agit sans les effets anticholinergiques marqués qui augmentent le risque d'encéphalopathie hépatique. 1, 2

3. Alternative de deuxième ligne : Modafinil

• Le modafinil peut être considéré pour la somnolence diurne excessive, un symptôme fréquent chez les cirrhotiques, bien que son utilisation soit hors indication. 2
• Cette option est réservée aux patients présentant une inversion du cycle veille-sommeil documentée. 2, 5

Médicaments formellement contre-indiqués

Benzodiazépines (lorazépam, témazépam, diazépam, clonazépam)

• Les benzodiazépines sont absolument contre-indiquées chez les patients cirrhotiques en raison du risque majeur de précipiter ou d'aggraver l'encéphalopathie hépatique. 3, 4
• Ces agents ont une clairance hépatique réduite de 70-87% dans la cirrhose, entraînant une accumulation dangereuse. 4
• Le risque de dépression respiratoire, de chutes et de confusion est considérablement augmenté. 3, 4

Agonistes des récepteurs aux benzodiazépines (zolpidem, eszopiclone, zaleplon)

• Tous les "Z-drugs" sont contre-indiqués car ils subissent un métabolisme hépatique important et présentent des risques similaires aux benzodiazépines. 4
• Le zaleplon, par exemple, voit sa clairance réduite de 70% dans la cirrhose compensée et de 87% dans la cirrhose décompensée. 4
• Ces agents augmentent le risque de comportements complexes pendant le sommeil et d'altération cognitive. 4

Antidépresseurs sédatifs (trazodone, mirtazapine, doxépine)

• La trazodone n'est pas recommandée même chez les patients sans cirrhose, avec des bénéfices minimes ne justifiant pas les risques. 4, 6
• La doxépine à faible dose (3-6 mg), bien qu'efficace dans la population générale, n'a pas été étudiée chez les cirrhotiques et nécessite un métabolisme hépatique. 4, 6
• La mirtazapine présente des effets métaboliques indésirables et nécessite un dosage régulier, non adapté à cette population. 4

Antipsychotiques (quétiapine, olanzapine)

• Les antipsychotiques sont formellement contre-indiqués en raison d'effets secondaires neurologiques graves, de gain de poids, de dysrégulation métabolique et d'absence de données d'efficacité. 4, 7
• Ces agents peuvent masquer ou aggraver l'encéphalopathie hépatique. 4

Antihistaminiques anticholinergiques (diphenhydramine, doxylamine)

• Les antihistaminiques en vente libre sont contre-indiqués en raison de leurs effets anticholinergiques marqués qui peuvent précipiter l'encéphalopathie hépatique. 4, 6
• Ces agents causent confusion, rétention urinaire, sédation diurne et développement rapide de tolérance (3-4 jours). 4, 6

Considérations physiopathologiques spécifiques

Mécanismes des troubles du sommeil dans la cirrhose

• Les troubles du sommeil chez les cirrhotiques sont liés à un métabolisme altéré de la mélatonine, des perturbations de la thermorégulation et des profils anormaux de sécrétion de ghréline. 2, 5
• Les patients présentent fréquemment un retard de phase circadienne avec coucher tardif, réveil tardif et chronotype vespéral. 5, 8
• L'insomnie affecte 47,7% des patients cirrhotiques sans encéphalopathie manifeste, comparé à 4,5% des témoins sains. 8

Facteurs aggravants à évaluer

• Évaluer systématiquement le syndrome des jambes sans repos et l'apnée obstructive du sommeil, comorbidités fréquentes chez les cirrhotiques. 1
• Rechercher des signes d'encéphalopathie hépatique subclinique, car l'amélioration du sommeil peut survenir avec le traitement de l'encéphalopathie. 2, 5
• Vérifier l'hypoalbuminémie et l'anémie, associées à une prévalence accrue de troubles du sommeil. 9
• Les patients avec cirrhose décompensée (Child-Pugh C) présentent plus fréquemment des troubles du sommeil que ceux avec cirrhose compensée (Child-Pugh A). 9

Stratégie de mise en œuvre

Initiation du traitement

• Commencer par la TCC-I immédiatement, incluant l'hygiène du sommeil (éviter la caféine excessive, l'alcool le soir, l'exercice tardif, optimiser l'environnement de sommeil). 4, 1
• Si la TCC-I seule est insuffisante après 2-4 semaines, ajouter l'hydroxyzine 25 mg au coucher. 1, 2
• Envisager la luminothérapie pour corriger les retards de phase circadienne fréquents chez ces patients. 1, 5

Surveillance et réévaluation

• Réévaluer après 1-2 semaines pour évaluer l'efficacité sur la latence d'endormissement, le maintien du sommeil et le fonctionnement diurne. 4
• Surveiller les signes d'encéphalopathie hépatique, de confusion, de sédation diurne excessive et de chutes. 4, 2
• Utiliser la durée la plus courte possible de pharmacothérapie, en maintenant la TCC-I pour faciliter l'arrêt ultérieur. 4

Pièges courants à éviter

• Ne jamais prescrire de benzodiazépines ou de Z-drugs, même à faible dose, en raison du risque inacceptable d'encéphalopathie hépatique et d'accumulation médicamenteuse. 3, 4
• Ne pas utiliser d'antihistaminiques anticholinergiques (diphenhydramine, doxylamine) qui peuvent précipiter l'encéphalopathie. 4, 1
• Éviter de prescrire des hypnotiques sans avoir initié la TCC-I, car l'approche comportementale offre des bénéfices durables sans risque hépatique. 3, 4
• Ne pas ignorer les comorbidités telles que l'apnée du sommeil et le syndrome des jambes sans repos, fréquentes dans cette population. 1
• Ne pas continuer la pharmacothérapie à long terme sans réévaluation périodique, car les données de sécurité au-delà de 4 semaines sont insuffisantes même dans la population générale. 4