Traitement de l'insomnie chez le patient cirrhotique alcoolique
Chez un patient alcoolique avec cirrhose hépatique souffrant d'insomnie, l'hydroxyzine (un antihistaminique H1) représente l'option pharmacologique la plus sûre, avec des données encourageantes dans cette population spécifique. 1
Approche thérapeutique recommandée
Médicaments à privilégier
L'hydroxyzine est le traitement de première intention pour l'insomnie chez les patients cirrhotiques, car elle a démontré des résultats encourageants sans métabolisme hépatique significatif ni risque d'encéphalopathie hépatique. 1
Les benzodiazépines à courte demi-vie (oxazépam ou lorazépam) peuvent être utilisées avec prudence si l'hydroxyzine est insuffisante, bien que leur métabolisme soit affecté par l'insuffisance hépatique contrairement aux croyances répandues. 2 La recommandation française de 2022 précise que la présence d'une maladie hépatique décompensée doit encourager une prescription personnalisée adaptée aux symptômes et favorisant les médicaments à courte durée d'action. 2
Médicaments à éviter absolument
Les benzodiazépines à longue demi-vie (flurazépam) sont contre-indiquées en raison du risque d'accumulation et d'encéphalopathie hépatique. 2
Les antidépresseurs sédatifs à faible dose (trazodone, doxépine, amitriptyline, mirtazapine) doivent être utilisés avec extrême prudence car leur métabolisme hépatique est imprévisible chez les cirrhotiques. 2, 3 La doxépine nécessite une évaluation non-invasive de la fibrose hépatique avant initiation. 4
Les agonistes des récepteurs aux benzodiazépines non-benzodiazépiniques (zolpidem, eszopiclone, zaleplon) nécessitent des ajustements de dose en cas d'insuffisance hépatique, avec des doses réduites de 50% chez les patients cirrhotiques. 2
Considérations pharmacologiques critiques
Risque d'encéphalopathie hépatique
Tous les agents psychoactifs augmentent la susceptibilité cérébrale à l'encéphalopathie chez les patients cirrhotiques, même à des concentrations thérapeutiques normales. 3 Plus de 70% des patients cirrhotiques ne nécessitent pas de traitement pharmacologique pour les symptômes de sevrage alcoolique, ce qui souligne l'importance d'une prescription restrictive. 2
Altérations pharmacocinétiques
Le métabolisme hépatique de tous les médicaments est imprévisible en cas de cirrhose, indépendamment de la voie métabolique apparente. 3 Les médicaments à fort effet de premier passage hépatique nécessitent une réduction des doses orales, tandis que les médicaments à forte clairance nécessitent des ajustements des doses de charge et d'entretien. 5
Pièges cliniques à éviter
Ne jamais utiliser de naltrexone chez les patients avec maladie hépatique alcoolique en raison du risque d'hépatotoxicité et de la contre-indication formelle. 6, 7
Éviter le disulfiram qui est contre-indiqué en cas de maladie hépatique en raison d'une hépatotoxicité possible. 7
Le paracétamol doit être limité à 3 g/jour maximum chez les patients cirrhotiques alcooliques, particulièrement s'ils sont dénutris, bien qu'une étude récente n'ait pas démontré d'épisodes accrus de décompensation clinique à cette dose. 2
Gestion de la dépendance alcoolique concomitante
Le baclofène (10 mg trois fois par jour) est le médicament préféré pour maintenir l'abstinence alcoolique chez les patients cirrhotiques, avec une sécurité et une efficacité démontrées sans hépatotoxicité significative. 2, 7 Cependant, il existe un risque d'encéphalopathie hépatique avec le baclofène en cas de maladie hépatique avancée. 7
L'acamprosate (666 mg trois fois par jour) représente une alternative sûre car il n'a pas de métabolisme hépatique et aucune hépatotoxicité rapportée, bien qu'il n'ait pas été spécifiquement testé chez les patients cirrhotiques alcooliques. 2, 6, 7
Surveillance et ajustements
Une surveillance fréquente de la fonction hépatique est impérative lors de l'utilisation de tout médicament chez les patients cirrhotiques. 5 Le dosage doit être individualisé en fonction de l'état nutritionnel, de la fonction rénale et des interactions médicamenteuses potentielles. 5
La supplémentation en thiamine doit être systématique pour prévenir l'encéphalopathie de Wernicke, car 30 à 80% des patients alcoolodépendants présentent des signes cliniques ou biologiques de carence. 2