Manejo Inicial del Trauma Ocular con Hemorragia Subconjuntival
La hemorragia subconjuntival aislada por trauma ocular requiere evaluación inmediata de la agudeza visual y examen ocular completo para descartar lesiones oculares graves asociadas, ya que 42.7% de estos pacientes presentan lesiones adicionales que amenazan la visión.
Evaluación Inicial Crítica
La prioridad absoluta es determinar si existe una lesión ocular grave subyacente, no simplemente tratar la hemorragia visible:
- Mida la agudeza visual inmediatamente en cada ojo, ya que una agudeza visual <20/40 aumenta 5.27 veces la probabilidad de lesiones adicionales graves (66.2% vs 27.1% en pacientes con visión normal) 1
- Documente síntomas visuales específicos: pérdida de visión, destellos luminosos, moscas volantes, pérdida del campo visual periférico o diplopía 2
- Registre el mecanismo exacto del trauma (objeto contundente, penetrante, velocidad del impacto) para estratificar el riesgo 2
Examen Físico Dirigido
Realice una evaluación sistemática para identificar lesiones que amenazan la visión:
- Examine las pupilas buscando defecto pupilar aferente (indica lesión del nervio óptico o retina grave) 2
- Evalúe los movimientos extraoculares en todas las direcciones para identificar restricción o atrapamiento muscular 2
- Mida la presión intraocular si no hay sospecha de globo abierto 2
- Busque signos duros de globo abierto: sangrado activo del ojo, protrusión de contenido intraocular, pupila irregular, cámara anterior colapsada, o herida penetrante visible 2
Señales de Alarma que Requieren Acción Inmediata
Si encuentra cualquiera de estos hallazgos, proteja el ojo con un escudo rígido sin aplicar presión y consulte inmediatamente a oftalmología para exploración quirúrgica 2:
- Sangrado activo del globo ocular
- Hemorragia subconjuntival circunferencial de 360 grados (puede ocultar ruptura escleral) 3
- Agudeza visual severamente reducida (<20/200)
- Defecto pupilar aferente
- Hipema (sangre en cámara anterior)
- Cámara anterior poco profunda o colapsada
Estratificación por Riesgo Basada en Agudeza Visual
La agudeza visual es el predictor más importante de lesiones oculares graves asociadas 1:
- Visión 20/40 o mejor: Riesgo bajo (27.1%) de lesiones adicionales, pero aún requiere examen completo 1
- Visión <20/40: Riesgo alto (66.2%) de lesiones graves asociadas que requieren referencia urgente a oftalmología 1
Indicaciones de Referencia Inmediata a Oftalmología
Refiera el mismo día si el paciente presenta 2, 4:
- Agudeza visual reducida (<20/40)
- Movimientos oculares restringidos o diplopía
- Sospecha de fractura orbitaria
- Signos de patología retiniana (hemorragia vítrea, pigmento vítreo)
- Hemorragia subconjuntival masiva que impide visualizar la esclera subyacente
- Cualquier sospecha de globo abierto
Manejo de Hemorragia Subconjuntival Aislada Sin Complicaciones
Si el examen completo descarta lesiones graves y la visión es normal 5, 4:
- Tranquilice al paciente que la hemorragia se resolverá espontáneamente en 1-3 semanas
- No se requiere tratamiento específico para la hemorragia subconjuntival simple
- Aplique compresas frías las primeras 24-48 horas para comodidad
- Evite antiinflamatorios no esteroideos y anticoagulantes si es posible
- Instruya al paciente a regresar inmediatamente si desarrolla cambios visuales, dolor severo, o nuevos síntomas
Seguimiento
- Hemorragias recurrentes sin trauma requieren investigación de coagulopatías, hipertensión no controlada, o neoplasias (como linfoma ocular adnexal) 6
- Pacientes con trauma contuso significativo requieren seguimiento oftalmológico en 24-48 horas para evaluar lesiones retinianas de aparición tardía 7, 2
Errores Críticos a Evitar
- No asuma que una hemorragia subconjuntival es benigna sin medir la agudeza visual y realizar examen completo 1
- No realice prueba de ducción forzada si existe posibilidad de globo abierto 2
- No aplique presión sobre el ojo si sospecha ruptura del globo 2
- No solicite RMN si sospecha cuerpo extraño metálico intraocular 2
- No subestime hemorragias subconjuntivales masivas que pueden ocultar rupturas esclerales subyacentes 3