Imagerie par tomodensitométrie (CT) lombaire pour la radiculopathie lombaire
L'IRM lombaire sans contraste est la modalité d'imagerie de choix pour évaluer une radiculopathie lombaire suspectée, et non le CT scan, en raison de sa capacité supérieure à visualiser les tissus mous, la moelle vertébrale et les structures neurales. 1
Pourquoi l'IRM est préférée au CT scan
L'IRM lombaire sans contraste offre plusieurs avantages critiques pour l'évaluation de la radiculopathie :
Visualisation supérieure des tissus mous : L'IRM démontre un contraste tissulaire excellent et dépeint avec précision la pathologie lombaire, incluant la dégénérescence discale, le sac thécal et les structures neurales. 1
Absence de radiation ionisante : Contrairement au CT scan, l'IRM n'expose pas le patient aux radiations, ce qui est particulièrement important pour les patients jeunes ou nécessitant des examens répétés. 2
Meilleure évaluation de la compression radiculaire : L'IRM permet d'identifier précisément la compression, le déplacement ou l'impingement des racines nerveuses, ce qui est essentiel pour la planification thérapeutique. 3
Rôle limité mais justifiable du CT scan lombaire
Le CT scan lombaire sans contraste peut être justifié dans certaines situations spécifiques :
Indications appropriées pour le CT scan
Contre-indication à l'IRM : Patients avec dispositifs médicaux implantés non compatibles avec l'IRM ou claustrophobie sévère. 1
Délais d'IRM prolongés : Lorsque l'attente pour une IRM dépasse 2-4 semaines chez un patient avec radiculopathie persistante candidat à une intervention chirurgicale ou injection épidurale. 2
Évaluation de la sténose spinale : Le CT peut répondre à la question de la présence ou absence de compression de la cauda equina. Une étude rétrospective de 151 patients a démontré qu'un effacement du sac thécal ≥50% au CT prédit une sténose spinale significative, tandis qu'un effacement <50% exclut de manière fiable l'impingement de la cauda equina. 1
Planification préopératoire : Le CT délimite les marges osseuses avec haute résolution et aide à la planification de trajectoire pour la fixation matérielle. 1
Artefacts métalliques à l'IRM : Chez les patients avec matériel chirurgical causant des artefacts significatifs à l'IRM. 1
Performance diagnostique du CT scan
Le CT scan démontre une sensibilité et spécificité >80% pour la plupart des pathologies lombaires, incluant la sténose canalaire, la sténose foraminale et les changements dégénératifs. 2
Algorithme décisionnel pour l'imagerie
Procéder immédiatement à l'IRM (sans attendre 6 semaines) si :
- Syndrome de la queue de cheval suspecté (urgence absolue). 1, 2
- Déficits neurologiques progressifs ou sévères. 1, 2
- Suspicion de malignité, infection ou compression médullaire imminente. 1, 2
Attendre 6 semaines de traitement conservateur avant l'imagerie si :
- Radiculopathie sans "red flags". 1, 2
- Examen neurologique normal ou stable. 2
- Patient potentiellement candidat à une chirurgie ou injection épidurale après échec du traitement conservateur. 1, 2
Choisir le CT scan plutôt que l'IRM si :
- Contre-indication absolue à l'IRM. 1
- Délai d'IRM >2-4 semaines avec radiculopathie persistante nécessitant une évaluation urgente. 2
- Besoin spécifique d'évaluation osseuse détaillée pour planification chirurgicale. 1
Pièges à éviter
Ne pas commander d'imagerie pour lombalgie aiguë sans radiculopathie : L'imagerie de routine ne procure aucun bénéfice clinique et peut mener à une utilisation accrue des soins de santé et interventions inutiles. 1, 2
Ne pas se fier uniquement au CT pour la planification chirurgicale : L'IRM fournit une visualisation supérieure des structures neurales et de la pathologie des tissus mous. 2
Ne pas ignorer la discordance clinico-radiologique : Les anomalies à l'imagerie sont fréquemment observées chez les patients asymptomatiques (20-28% ont des hernies discales). 2, 4 La corrélation entre la présentation clinique et les résultats d'imagerie est essentielle avant toute intervention invasive. 2
Ne pas oublier les causes atypiques : Malformations vasculaires, tumeurs, kystes ou autres pathologies non dégénératives peuvent causer une radiculopathie. 5, 6
CT myélographie comme alternative
La CT myélographie évalue la perméabilité du canal spinal, des récessus sous-articulaires et des foramens neuraux. 1 Elle peut être utile pour la planification chirurgicale chez les patients avec sténose spinale significative au CT sans contraste, mais présente le désavantage d'une ponction lombaire et injection de contraste intrathécal. 1