지연성 뇌허혈(DCI) 치료 원칙
동맥류성 지주막하출혈 후 발생하는 지연성 뇌허혈의 치료는 니모디핀 예방요법, 정상혈량-고혈압 유지, 그리고 내과적 치료에 반응하지 않는 경우 혈관내 치료를 단계적으로 적용하는 것이 핵심입니다.
예방적 약물치료
니모디핀(Nimodipine)은 DCI 예방의 핵심 약물로, 출혈 후 96시간 이내에 시작하여 21일간 경구로 60mg을 4시간마다 투여해야 합니다 (Class I, Level of Evidence A). 1, 2
- 니모디핀은 뇌경색을 34% 감소시키고 불량한 예후를 40% 감소시킵니다 1
- 혈관조영술상 혈관연축을 예방하지는 못하지만, 신경보호 및 미세순환 개선을 통해 효과를 나타냅니다 3, 1
- FDA 승인 적응증은 동맥류 파열로 인한 지주막하출혈 환자에서 허혈성 결손의 발생률과 중증도를 감소시켜 신경학적 예후를 개선하는 것입니다 2
진단 및 모니터링
DCI는 재출혈, 수두증, 발작, 대사이상 등 다른 원인을 배제한 후 새로운 국소 또는 전반적 신경학적 결손이 발생하는 것으로 정의됩니다. 4
- 새로운 국소 신경학적 결손의 발생이 증상성 혈관연축의 첫 번째 객관적 징후입니다 1
- 경두개 도플러(TCD)를 모니터링에 사용하되, Lindegaard 지수 5-6 이상은 중증 혈관연축을 시사하며 임상 상황에 따라 치료가 필요합니다 1
- CT 관류영상은 DCI 진단에 민감도 74-84%, 특이도 77-93%를 보이며, 이전에 관류가 잘 되던 뇌조직의 관류 감소를 확인하는 데 유용합니다 3, 4
중요한 점은 중증 대혈관 혈관연축 환자의 50%만이 임상적 허혈 증상을 보이며, 반대로 혈관조영술상 혈관연축 없이도 DCI가 발생할 수 있다는 것입니다. 5, 3
단계적 치료 접근
1단계: 혈역학적 관리
DCI가 진단되면 정상혈량을 유지하면서 고혈압을 유도하는 것이 초기 치료입니다. 1
- 정상혈량 유지(euvolemia)가 치료의 기본이며, 과거의 고혈량 요법(hypervolemia)은 더 이상 권장되지 않습니다 1, 6
- 승압제를 사용한 유도 고혈압이 첫 번째 치료 전략입니다 1, 6
- 저나트륨혈증 예방 및 교정을 위해 플루드로코르티손과 고장성 식염수를 사용합니다 (Class IIa, Level of Evidence B) 1
2단계: 혈관내 치료
내과적 치료에 반응하지 않거나 내약성이 없는 경우 혈관내 치료를 시행합니다. 1, 6
- 풍선 혈관성형술(Balloon angioplasty)은 두꺼운 근육층을 가진 근위부 대혈관의 혈관연축을 역전시키는 데 효과적입니다 1, 7
- 풍선 혈관성형술로 치료할 수 없는 3차, 4차 분지 혈관에는 파파베린 같은 혈관확장제를 동맥내로 투여할 수 있습니다 1
- 그러나 혈관내 치료가 혈관연축을 해소할 수 있음에도 불구하고, 예후 개선에 대한 고품질 증거는 아직 부족합니다 5
보조적 관리
- 지주막하출혈 급성기에는 정상체온을 목표로 발열을 적극적으로 조절합니다 (Class IIa, Level of Evidence B) 1
- 지주막하출혈의 양, 위치, 밀도, 그리고 혈액의 제거 속도가 DCI 발생의 가장 중요한 예측 인자입니다 5, 4
- Fisher 등급이 높을수록 혈관연축 위험이 증가합니다 5, 3
주의사항 및 함정
- CT 관류영상으로 치료 결정을 내리는 것이 모든 환자를 영상 없이 치료하는 것보다 예후를 개선시키지 못했다는 점에 유의해야 합니다 5
- 혈관조영술상 혈관연축을 감소시킨 여러 무작위 대조군 연구에서도 전체 예후는 개선되지 않았으며, 이는 DCI가 단순한 동맥 협착 이상의 복잡한 병태생리를 가지고 있음을 시사합니다 5, 4
- DCI는 혈관연축 외에도 미세혈관 기능장애, 미세혈전증, 피질확산탈분극, 신경염증, 조기 뇌손상 등 다양한 기전이 관여합니다 3