Profil Clinico-Biologique Évocateur d'Infection Urinaire dans un ECBU
Le diagnostic d'infection urinaire nécessite OBLIGATOIREMENT la présence simultanée de symptômes urinaires spécifiques ET d'anomalies biologiques (pyurie et/ou bactériurie), jamais l'un sans l'autre. 1
Critères Cliniques Requis
Les symptômes urinaires spécifiques qui justifient la réalisation d'un ECBU comprennent 1:
- Dysurie (brûlures mictionnelles internes) - présente dans >90% des infections urinaires vraies 1
- Pollakiurie et urgences mictionnelles avec émission de petits volumes 1
- Fièvre >38,3°C suggérant une atteinte parenchymateuse rénale 1
- Hématurie macroscopique - présente dans environ 50% des cystites bactériennes et fortement évocatrice 1, 2
- Douleur sus-pubienne ou douleur costo-vertébrale (angle costo-vertébral) 1
- Début brutal des symptômes (non chronique ou intermittent) 1
Attention critique: Les symptômes non spécifiques isolés (confusion, déclin fonctionnel, incontinence seule) chez les personnes âgées ne justifient PAS un ECBU sans symptômes urinaires spécifiques associés. 1
Critères Biologiques à l'Analyse d'Urine
Bandelette Urinaire (Dipstick)
La combinaison leucocytes-estérase OU nitrites positifs atteint une sensibilité de 93% pour prédire une culture positive 1, 3:
- Leucocytes-estérase: Sensibilité 83% (67-94%), spécificité 78% (64-92%) 1, 3
- Nitrites: Sensibilité faible 19-48% mais spécificité excellente 92-100% 1, 3
- Combinaison des deux tests: Sensibilité 93%, spécificité 96% lorsque les deux sont positifs 1
Valeur prédictive négative excellente: L'absence simultanée de leucocytes-estérase ET de nitrites permet d'exclure une infection urinaire dans la majorité des cas (VPN 90,5%) 1, 3
Examen Microscopique
Le seuil diagnostique de pyurie est ≥10 leucocytes/champ à fort grossissement sur urine centrifugée 1, 4:
- Pyurie (≥10 leucocytes/HPF): Sensibilité 73%, spécificité 81% 3
- Bactériurie microscopique: Sensibilité 81%, spécificité 83% 3
- Coloration de Gram sur urine non centrifugée: Sensibilité 91-96%, spécificité 96% 1, 3
Piège majeur: La pyurie seule (2-5 leucocytes/HPF) est INSUFFISANTE pour diagnostiquer une infection urinaire et ne justifie pas de traitement, même avec des symptômes. 1
Critères de Culture Urinaire (ECBU)
Seuils Diagnostiques
Les seuils varient selon la population et la méthode de prélèvement 3, 4:
- Adultes symptomatiques (prélèvement mi-jet): ≥10⁵ UFC/mL d'un seul pathogène 4, 5
- Femmes symptomatiques avec cystite aiguë: Même 10²-10⁴ UFC/mL peut refléter une infection vraie 2, 6
- Enfants (2-24 mois): ≥50 000 UFC/mL d'un seul pathogène 1, 3, 4
- Prélèvement par cathétérisme: ≥10³-10⁵ UFC/mL 3
- Ponction sus-pubienne: ≥10² UFC/mL ou toute croissance 3
Règle absolue: La présence de plusieurs organismes indique une contamination, PAS une infection, quel que soit le nombre de colonies. 4
Pathogènes Typiques
Les organismes les plus fréquents sont 7, 5:
- Escherichia coli: 36-80% des infections urinaires 7, 5
- Klebsiella pneumoniae: 26% des cas 7
- Proteus species: Plus fréquent dans les infections compliquées 5
- Staphylococcus saprophyticus: Particulièrement chez les jeunes femmes 6
Algorithme Diagnostique Intégré
Étape 1: Évaluation Clinique
SI absence de symptômes urinaires spécifiques → NE PAS réaliser d'analyse d'urine ni de culture 1
SI symptômes urinaires spécifiques présents → Procéder à l'étape 2 1
Étape 2: Prélèvement Approprié
- Femmes coopératives: Prélèvement mi-jet après toilette 1
- Femmes non coopératives: Cathétérisme in-and-out 1
- Hommes: Mi-jet ou collecteur condom propre avec surveillance fréquente 1
- Enfants <2 ans: Cathétérisme ou ponction sus-pubienne (jamais poche collectrice pour diagnostic définitif) 3, 4
Traitement du prélèvement: Analyser dans l'heure à température ambiante ou dans les 4 heures si réfrigéré 1, 4
Étape 3: Interprétation de la Bandelette
SI leucocytes-estérase ET nitrites NÉGATIFS → Infection urinaire exclue dans la plupart des cas, pas d'ECBU nécessaire 1, 3
SI leucocytes-estérase OU nitrites POSITIFS → Procéder à l'étape 4 1
Étape 4: Examen Microscopique et Culture
Réaliser un ECBU UNIQUEMENT si 1:
- Pyurie ≥10 leucocytes/HPF OU
- Leucocytes-estérase positive OU
- Nitrites positifs
ET symptômes urinaires spécifiques présents
Étape 5: Interprétation de la Culture
Culture positive = Infection urinaire vraie UNIQUEMENT si 1, 4:
- Croissance d'un seul organisme pathogène
- Seuil quantitatif atteint (selon population)
- Pyurie présente (≥10 leucocytes/HPF)
- Symptômes urinaires spécifiques présents
Situations Particulières
Bactériurie Asympomatique
Ne JAMAIS traiter la bactériurie asymptomatique avec pyurie, sauf 1:
- Femmes enceintes (dépistage au 1er trimestre obligatoire)
- Avant procédure urologique avec saignement muqueux anticipé
La prévalence de bactériurie asymptomatique atteint 15-50% chez les personnes âgées en institution, et le traitement n'apporte aucun bénéfice clinique. 1
Patients Sondés
Chez les patients avec sonde à demeure 1:
- La bactériurie et la pyurie sont quasi universelles
- Ne PAS dépister ni traiter la bactériurie asymptomatique
- Évaluer UNIQUEMENT en présence de fièvre, hypotension ou symptômes urinaires spécifiques nouveaux
Populations Pédiatriques
Particularité critique: 10-50% des infections urinaires prouvées par culture ont une analyse d'urine faussement négative chez les nourrissons fébriles. 1, 3
Donc: Chez les enfants fébriles <2 ans, TOUJOURS réaliser un ECBU avant antibiotiques, même si la bandelette est négative. 1, 3
Personnes Âgées
Spécificité réduite: Les tests par bandelette ont une spécificité de seulement 20-70% chez les personnes âgées. 1
Pyurie peu prédictive: La présence de pyurie a une valeur prédictive positive très faible en raison de la prévalence élevée de bactériurie asymptomatique. 1
Nitrites plus fiables: Les nitrites restent probablement plus sensibles et spécifiques que les autres composants de la bandelette chez les personnes âgées. 2
Pièges Diagnostiques à Éviter
Ne JAMAIS diagnostiquer une infection urinaire sur la base d'une culture positive seule sans pyurie et symptômes - cela représente une bactériurie asymptomatique 1, 4
Ne JAMAIS exclure une infection urinaire sur la base de nitrites négatifs seuls - sensibilité trop faible (19-48%) 1, 3
Ne JAMAIS traiter une pyurie isolée sans symptômes - valeur prédictive positive extrêmement faible 1
Ne JAMAIS utiliser les prélèvements par poche collectrice pour diagnostic définitif chez l'enfant - VPP seulement 15%, confirmation par cathétérisme obligatoire 1, 3
Ne JAMAIS interpréter une urine trouble ou malodorante comme infection chez les personnes âgées sans symptômes urinaires spécifiques 1
Attention aux faux négatifs: 20% des nourrissons fébriles avec pyélonéphrite prouvée n'ont pas de pyurie à l'analyse initiale 3, 4