What is the recommended empiric antibiotic regimen for an infection caused by an AmpC hyper‑producing cephalosporinase strain?

Traitement Empirique des Infections à Souches Hyperproductrices de Céphalosporinase AmpC

Pour les infections causées par des souches hyperproductrices de céphalosporinase AmpC, le céfépime (céphalosporine de 4ème génération) associé au métronidazole représente le traitement de choix, avec les carbapénèmes comme alternative pour les infections sévères ou en cas d'échec du contrôle de la source. 1

Comprendre le Mécanisme de Résistance

Les souches hyperproductrices d'AmpC (notamment Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens) présentent un profil de résistance particulier :

• Résistance aux céphalosporines de 3ème génération (céfotaxime, ceftriaxone, ceftazidime) malgré une sensibilité initiale apparente, avec risque d'émergence de mutants résistants en cours de traitement 2, 3
• Résistance aux pénicillines et aux associations inhibiteur de bêta-lactamase/bêta-lactamine 3, 4
• Stabilité face au céfépime en raison de sa faible affinité pour l'enzyme AmpC et de sa pénétration rapide dans l'espace périplasmique 1, 5

Algorithme Thérapeutique

Infections Intra-abdominales Communautaires Légères à Modérées

Céfépime + métronidazole 1

• Le céfépime possède un spectre plus large que les céphalosporines de 3ème génération et reste efficace contre les organismes producteurs d'AmpC 1
• L'association avec métronidazole est obligatoire car le céfépime n'a pas d'activité anti-anaérobie 1

Infections Sévères ou Nosocomiales

Carbapénèmes (méropénem, imipénem/cilastatine, ou doripénem) 1

• Les carbapénèmes du groupe 2 offrent une couverture complète incluant P. aeruginosa et les entérobactéries résistantes 1
• Ertapénem (groupe 1) n'est pas approprié car il manque d'activité contre P. aeruginosa et Enterococcus 1
• Utilisation justifiée en cas de sepsis sévère, choc septique, ou échec du contrôle de la source 1, 2

Alternatives en Cas d'Allergie aux Bêta-lactamines

Fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine) + métronidazole 1

• Réservé aux infections légères uniquement 1
• Vérifier l'épidémiologie locale de résistance avant utilisation 1

Pièges Cliniques à Éviter

Erreur Majeure : Utilisation de Céphalosporines de 3ème Génération

Ne jamais utiliser céfotaxime, ceftriaxone ou ceftazidime pour les souches hyperproductrices d'AmpC 1

• Risque élevé d'échec thérapeutique par sélection de mutants constitutifs résistants en cours de traitement 2, 3
• Les souches peuvent paraître sensibles in vitro mais développer une résistance pendant le traitement 3, 6

Erreur Fréquente : Pipéracilline/Tazobactam

Éviter la pipéracilline/tazobactam pour les infections à AmpC hyperproducteurs 1

• Bien que mentionnée pour les infections sévères, son utilisation reste controversée pour les souches productrices d'AmpC 1
• Les inhibiteurs de bêta-lactamase (tazobactam) n'inhibent pas efficacement les AmpC 3, 4

Surveillance Nécessaire avec le Céfépime

Bien que le céfépime soit généralement stable face aux AmpC, des variants rares peuvent conférer une résistance 6

• Réévaluer la réponse clinique à 48-72 heures 1
• Ajuster selon les résultats microbiologiques et l'antibiogramme 1

Stratégie de Désescalade

Réévaluer systématiquement à réception des résultats microbiologiques 1

• Si l'antibiogramme confirme la sensibilité au céfépime et que le patient est stable : maintenir céfépime + métronidazole 1
• Si carbapénème initialement prescrit et sensibilité au céfépime confirmée : envisager la désescalade vers céfépime pour préserver les carbapénèmes 1
• La désescalade réduit la mortalité en réanimation et limite la pression de sélection 1

Considérations selon la Sévérité

Patients Critiques avec Choc Septique

Débuter d'emblée par un carbapénème 1

• La mortalité associée à un traitement initial inapproprié justifie un spectre large initial 1
• Ajouter un second agent anti-Gram négatif si risque élevé de résistance (ex: aminoside) 1

Patients Stables sans Défaillance d'Organe

Céfépime + métronidazole suffit 1, 2

• Évidence clinique substantielle supportant le céfépime comme option épargnant les carbapénèmes 2
• Particulièrement approprié si contrôle de la source chirurgicale adéquat 1

Durée de Traitement

5-7 jours après contrôle de la source 1

• Prolonger uniquement si signes persistants de péritonite ou maladie systémique 1
• Au-delà de 7 jours, investiguer pour source non contrôlée ou échec thérapeutique 1