What is the appropriate diagnostic workup and treatment plan for a patient with suspected inflammatory bowel disease (Crohn's disease or ulcerative colitis)?

Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Evaluación Diagnóstica y Plan de Tratamiento

Evaluación Diagnóstica Inicial

Realice una ileocolonoscopia completa con biopsias múltiples (al menos dos biopsias de cinco sitios diferentes incluyendo íleon y recto) para confirmar el diagnóstico y diferenciar enfermedad de Crohn de colitis ulcerosa, complementada sistemáticamente con imágenes transversales (resonancia magnética o tomografía computarizada con enterografía) para evaluar el intestino delgado. 1

Historia Clínica y Examen Físico Dirigido

• Antecedentes específicos: viajes recientes, medicamentos actuales, tabaquismo activo, y antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal 2
• Síntomas cardinales a documentar: frecuencia y consistencia de las deposiciones, urgencia defecatoria, sangrado rectal, dolor abdominal tipo cólico, malestar general, fiebre, pérdida de peso, y manifestaciones extraintestinales (articulares, cutáneas, oculares) 2
• Examen físico: signos vitales (pulso, presión arterial, temperatura), evaluación de anemia, estado de hidratación, pérdida de peso, dolor o distensión abdominal, masas palpables, y examen perianal obligatorio 2

Estudios de Laboratorio Obligatorios

• Panel inicial completo: biometría hemática completa, proteína C reactiva (PCR), electrolitos séricos, pruebas de función hepática, función renal, albúmina sérica, y calprotectina fecal 3
• Exclusión de causas infecciosas: coprocultivos para patógenos bacterianos enteroinvasivos, toxina de Clostridioides difficile, y parásitos; no retrase el inicio de corticosteroides mientras espera estos resultados si sospecha colitis severa 4, 3
• Evaluación nutricional: ferritina sérica (<30 μg/L sin inflamación activa, <100 μg/L con inflamación indica deficiencia de hierro), niveles de vitamina D, y vitamina B12 3, 1
• Calprotectina fecal: sensibilidad 93%, especificidad 96% para diagnosticar enfermedad inflamatoria intestinal en adultos; umbral óptimo 100 μg/g 1

Evaluación Endoscópica

• Ileocolonoscopia completa es imperativa incluso si la sigmoidoscopia inicial sugiere colitis ulcerosa 1
• Técnica de biopsia: tome al menos dos biopsias de cinco sitios diferentes (íleon terminal, colon ascendente, transverso, descendente, y recto), incluso de áreas de apariencia normal, para documentar segmentos preservados entre áreas inflamatorias 1, 2
• Descripción detallada: tipo, localización, profundidad y extensión de las lesiones 1

Imágenes Transversales

• Resonancia magnética o tomografía computarizada con enterografía es indispensable en todos los pacientes al diagnóstico para evaluar la extensión de la enfermedad, compromiso del intestino delgado, y descartar complicaciones 1, 2
• Justificación: aproximadamente un tercio de los pacientes con enfermedad de Crohn tienen compromiso del intestino delgado no detectable por colonoscopia 1
• Radiografía simple de abdomen: esencial en la evaluación inicial de pacientes con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal severa para excluir dilatación colónica (diámetro del colon transverso >5.5 cm indica enfermedad severa) 2, 4

Diferenciación entre Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa

Características Distintivas Clave

Colitis Ulcerosa:

• Distribución anatómica: comienza en el recto y se extiende proximalmente de manera continua con disminución gradual de la severidad de la inflamación; el compromiso rectal está presente en >97% de casos no tratados 1, 5
• Profundidad de inflamación: limitada a la mucosa y ocasionalmente submucosa 1, 5, 6
• Características microscópicas: ausencia de granulomas, abscesos crípticos más comunes (41% vs 19% en Crohn), infiltrado inflamatorio difuso sin variaciones de intensidad 1

Enfermedad de Crohn:

• Distribución anatómica: patrón discontinuo con lesiones salteadas ("skip lesions") en todo el tracto gastrointestinal; el respeto rectal es característico 1, 5, 6
• Profundidad de inflamación: transmural (afecta todas las capas de la pared intestinal) 1, 5, 6
• Características microscópicas: presencia de granulomas no criptolíticos, infiltrado inflamatorio con variaciones de intensidad dentro y entre biopsias 1
• Complicaciones específicas: fístulas perianales y úlceras son comunes en Crohn pero raras en colitis ulcerosa 5

Casos Indeterminados

• En 5-15% de los casos, la evaluación endoscópica e histológica no permite diferenciar entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa 1, 7
• Cápsula endoscópica del intestino delgado puede establecer un diagnóstico definitivo al demostrar lesiones del intestino delgado compatibles con enfermedad de Crohn en 17-70% de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal no clasificada 1
• Una cápsula endoscópica negativa no excluye definitivamente un diagnóstico futuro de enfermedad de Crohn 1

Plan de Tratamiento

Colitis Ulcerosa

Enfermedad Leve a Moderada:

• Primera línea: mesalazina oral 2-4 g diarios (preferir dosis única diaria) 4
• Si no hay respuesta adecuada después de 2-4 semanas: agregue prednisolona oral 40 mg diarios con reducción gradual durante 8 semanas 4

Enfermedad Severa (Requiere Hospitalización):

• Inicie corticosteroides intravenosos inmediatamente: hidrocortisona 400 mg/día o metilprednisolona 60 mg/día 4
• Cuidados de soporte: líquidos intravenosos, reposición de electrolitos, transfusión sanguínea para mantener hemoglobina >10 g/dL, y heparina subcutánea para profilaxis de tromboembolismo venoso 4
• Soporte nutricional: enteral o parenteral si el paciente está desnutrido 4
• Manejo conjunto: gastroenterología y cirugía colorrectal desde el ingreso; informe al paciente que el riesgo de colectomía es aproximadamente 25-30% 4

Terapia de Rescate para Enfermedad Refractaria a Esteroides:

• Criterios para terapia de rescate al día 3: >8 deposiciones/día o 3-8 deposiciones/día con PCR >45 mg/L predice una tasa de colectomía de ≈85% 4
• Opciones de rescate: infliximab 5 mg/kg IV en semanas 0,2,6 o ciclosporina 2 mg/kg/día IV 4

Indicaciones Quirúrgicas:

• Megacolon tóxico sin mejoría después de 24-48 horas de terapia médica, perforación colónica, hemorragia masiva con inestabilidad hemodinámica, o falla de terapia de rescate después de 4-7 días 4
• La presencia de signos peritoneales (dolor de rebote, defensa, rigidez) requiere consulta quirúrgica inmediata 4

Enfermedad de Crohn

Enfermedad Ileocolónica Leve:

• Mesalazina en dosis altas 4 g diarios puede ser suficiente como terapia inicial 4

Enfermedad Moderada a Severa:

• Prednisolona oral 40 mg diarios con reducción durante 8 semanas; la reducción rápida (<8 semanas) está asociada con recaída temprana 4
• Para enfermedad ileocecal moderada aislada: budesonida 9 mg diarios es una alternativa, aunque ligeramente menos efectiva que prednisolona 4

Enfermedad Severa:

• Administre esteroides intravenosos (hidrocortisona 400 mg/día o metilprednisolona 60 mg/día) más metronidazol intravenoso porque la enfermedad activa puede ser difícil de separar de complicaciones sépticas 4
• Agentes ahorradores de esteroides: azatioprina 1.5-2.5 mg/kg/día o mercaptopurina 0.75-1.5 mg/kg/día 4
• Infliximab 5 mg/kg es efectivo pero debe evitarse en pacientes con síntomas obstructivos 4

Terapia de Mantenimiento Después de Remisión (Colitis Ulcerosa)

• Mantenimiento de por vida con aminosalicilatos (mesalazina ≥2 g diarios), azatioprina 1.5-2.5 mg/kg/día, o mercaptopurina 0.75-1.5 mg/kg/día reduce el riesgo de recaída y puede disminuir el riesgo de cáncer colorrectal 4
• La discontinuación puede considerarse solo para enfermedad distal que ha permanecido en remisión por ≥2 años en pacientes que prefieren evitar medicación 4

Monitoreo de Actividad de la Enfermedad

Evaluación de Severidad

• Signos vitales cuatro veces al día, frecuencia de deposiciones y presencia de sangre, y examen abdominal para dolor o rebote 4
• Panel de laboratorio repetido cada 24-48 horas (biometría hemática completa, VSG/PCR, electrolitos, albúmina, pruebas de función hepática) para rastrear actividad inflamatoria y función orgánica 4

Herramientas de Monitoreo

• Índice de Actividad de Enfermedad de Crohn (CDAI): incluye ocho factores como frecuencia de deposiciones blandas/líquidas, severidad del dolor abdominal, bienestar general, manifestaciones extraintestinales, requerimiento de medicación antidiarreica, presencia de masa abdominal, hematocrito y desviación del peso corporal estándar 2
• La evaluación endoscópica y las imágenes transversales son cada vez más centrales para detectar inflamación activa que puede existir a pesar de la resolución clínica de síntomas 2

Errores Comunes a Evitar

• No posponga la terapia con corticosteroides mientras espera los resultados de microbiología de heces en colitis inflamatoria severa sospechada 4
• Evite la reducción rápida de prednisolona (<8 semanas) porque está asociada con recaída temprana de la enfermedad 4
• No use infliximab en pacientes con enfermedad de Crohn que tienen síntomas obstructivos 4
• No confíe únicamente en marcadores inflamatorios normales, ya que las pruebas de laboratorio pueden ser normales en colitis ulcerosa leve o moderada, particularmente en proctitis 3
• Antes de escalar la terapia en enfermedad de Crohn, considere causas alternativas de síntomas como sobrecrecimiento bacteriano, malabsorción de sales biliares, o estenosis fibróticas 4
• Repita sistemáticamente coprocultivos y prueba de C. difficile en cada exacerbación de colitis, ya que la infección por C. difficile está asociada con un riesgo significativamente aumentado de colectomía y mayor mortalidad 3