What is the recommended treatment to prevent recurrent urinary tract infections in a post‑menopausal woman?

Traitement préventif des infections urinaires récurrentes chez la femme ménopausée

Pour une femme ménopausée avec infections urinaires à répétition, l'œstrogène vaginal (crème de préférence) constitue le traitement de première ligne, suivi de la méthénamine hippurate si l'œstrogène échoue ou est contre-indiqué, et la prophylaxie antibiotique continue doit être réservée uniquement en dernier recours après échec de toutes les interventions non-antibiotiques. 1, 2, 3

Confirmation diagnostique initiale

Avant d'initier tout traitement préventif, il faut confirmer le diagnostic d'infections urinaires récurrentes, défini comme ≥2 infections documentées par culture d'urine en 6 mois OU ≥3 en 12 mois. 4, 1, 2 Une culture d'urine doit être obtenue pour chaque épisode symptomatique avant de débuter le traitement. 1, 2

Algorithme thérapeutique séquentiel

Étape 1: Modifications comportementales et hygiène de vie

Toutes les patientes doivent recevoir des conseils sur les mesures comportementales, incluant: 4

• Hydratation adéquate pour favoriser des mictions fréquentes 1
• Miction après les rapports sexuels 4, 1
• Éviter les spermicides et contraceptifs contenant des spermicides 4, 1
• Éviter les nettoyants vaginaux agressifs qui perturbent la flore normale 3
• Contrôle de la glycémie chez les diabétiques 4

Étape 2: Œstrogène vaginal (traitement de première ligne)

L'œstrogène vaginal représente l'intervention non-antibiotique la plus efficace et doit être prescrit en premier chez toutes les femmes ménopausées avec infections urinaires récurrentes. 1, 2, 3

Pourquoi l'œstrogène vaginal fonctionne:

• Restaure la colonisation par les lactobacilles (61% vs 0% avec placebo) 3
• Réduit le pH vaginal 3
• Diminue la colonisation par les bactéries gram-négatives uropathogènes 2, 3

Formulation et posologie préférées:

• Crème d'estriol 0,5 mg est la formulation la plus étudiée et la plus efficace (réduction de 75% des infections récurrentes) 3, 5
• Phase initiale: 0,5 mg par voie intravaginale chaque soir pendant 2 semaines 3
• Phase d'entretien: 0,5 mg deux fois par semaine, à poursuivre pendant au moins 6-12 mois 1, 3

Alternative moins efficace:

• Anneau vaginal d'estradiol 2 mg (remplacé tous les 12-24 semaines) montre une réduction de seulement 36% comparé à 75% pour la crème 3, 5

Considérations de sécurité importantes:

• L'absorption systémique est minimale, rendant les risques systémiques (incluant les effets endométriaux) négligeables 3
• Aucune augmentation du risque de cancer de l'endomètre, AVC, thromboembolie veineuse, cancer du sein invasif ou cancer colorectal dans les études de cohorte prospectives de plus de 45 000 femmes 3
• La présence d'un utérus n'est PAS une contre-indication - c'est une idée fausse courante car l'œstrogène vaginal n'a pas d'absorption systémique significative et ne nécessite pas de co-administration de progestérone 3
• Les patientes avec antécédents de cancer du sein peuvent utiliser l'œstrogène vaginal après discussion avec leur équipe d'oncologie, car l'absorption systémique est minimale 3

Effets secondaires:

• Irritation vaginale, saignements ou spotting vaginal, décharge non physiologique, brûlure et démangeaisons vaginales 3, 5

Étape 3: Si l'œstrogène vaginal échoue ou est contre-indiqué

Option de première ligne non-antibiotique:

Méthénamine hippurate 1 gramme deux fois par jour pendant 6-12 mois 1

• Recommandé par l'American Urological Association comme traitement non-antibiotique de première ligne après échec ou contre-indication des œstrogènes vaginaux 1
• Efficace chez les patientes sans anomalies du tractus rénal, avec faible taux d'effets indésirables (RR 0,24, IC 95% 0,07-0,89) 1

Options adjuvantes ou alternatives:

• Probiotiques contenant des lactobacilles (Lactobacillus rhamnosus GR-1 ou Lactobacillus reuteri RC-14) par voie intravaginale une à deux fois par semaine 3
• Produits à base de canneberge fournissant minimum 36 mg/jour de proanthocyanidine A 4, 3
• Prophylaxie immunoactive avec OM-89 (Uro-Vaxom) si disponible 1, 3
• D-mannose - NON recommandé par l'American Urological Association en raison de preuves insuffisantes 1

Étape 4: Prophylaxie antibiotique continue (dernier recours uniquement)

La prophylaxie antibiotique continue doit être réservée UNIQUEMENT lorsque toutes les interventions non-antibiotiques ont échoué. 1, 2, 3

Agents préférés (par ordre de préférence):

• Nitrofurantoine 50 mg une fois par jour au coucher 4, 1, 3
• Triméthoprime-sulfaméthoxazole 40/200 mg (demi-comprimé) une fois par jour 4, 1, 3
• Triméthoprime 100 mg une fois par jour 4, 1, 3

Durée et considérations:

• Traitement pendant 6-12 mois 4, 1
• Le choix de l'antibiotique doit tenir compte du profil d'identification et de sensibilité des organismes antérieurs, des allergies médicamenteuses et de la gestion antimicrobienne 4
• Éviter les fluoroquinolones et céphalosporines comme agents de première ligne en raison de préoccupations de gestion antimicrobienne et de taux de résistance croissants 4, 2
• La rotation des antibiotiques à intervalles de 3 mois peut être envisagée pour éviter la sélection de résistance antimicrobienne 4

Pièges critiques à éviter

Ne JAMAIS faire:

• Ne PAS traiter la bactériurie asymptomatique - cela favorise la résistance antimicrobienne et augmente les épisodes d'infections récurrentes 1, 2, 3
• Ne PAS prescrire d'œstrogène oral/systémique pour la prévention des infections urinaires - complètement inefficace (RR 1,08, aucun bénéfice vs placebo) et comporte des risques systémiques inutiles 2, 3, 5
• Ne PAS retenir l'œstrogène vaginal en raison de la présence d'un utérus - c'est une idée fausse courante 3
• Ne PAS commencer directement par la prophylaxie antibiotique sans essayer d'abord les options non-antibiotiques - cela viole la séquence recommandée par les lignes directrices et manque l'intervention la plus efficace 1, 2

Considérations diagnostiques importantes:

• Confirmer l'éradication de l'infection urinaire précédente par une culture d'urine négative 1-2 semaines après le traitement avant d'initier toute prophylaxie 4
• L'imagerie n'est généralement PAS indiquée chez les patientes sans facteurs de risque sous-jacents qui répondent rapidement au traitement approprié 1
• Envisager l'imagerie en cas de récidive rapide ou d'infection par des organismes associés aux calculs de struvite (par exemple, P. mirabilis) 1

Évaluation des facteurs anatomiques sous-jacents

Évaluer et traiter les facteurs de risque modifiables: 1, 2

• Incontinence urinaire nécessitant une thérapie du plancher pelvien 2
• Cystocèle ou prolapsus des organes pelviens nécessitant une référence gynécologique ou urologique 2
• Volume résiduel post-mictionnel élevé et vidange vésicale incomplète 2
• Envisager une évaluation urologique si des anomalies structurelles sont suspectées 2