Brecha Aniónica (Anion Gap): Definición, Valores Normales e Interpretación
Definición y Cálculo
La brecha aniónica es una herramienta diagnóstica fundamental que se calcula mediante la fórmula: Na+ - (Cl- + HCO3-), o alternativamente Na+ + K+ - Cl- - HCO3- si se incluye el potasio, y representa la diferencia entre los aniones no medidos y los cationes no medidos en el plasma. 1, 2
- El anion gap mide principalmente los aniones no medidos (como albúmina, fosfatos, sulfatos, y ácidos orgánicos) menos los cationes no medidos (como calcio, magnesio, potasio) 3, 4
- La albúmina cargada negativamente constituye la mayor parte del anion gap normal 5, 4
Valores Normales
El rango normal del anion gap con ensayos modernos es de 8-12 mEq/L (o 4-12 mEq/L dependiendo del método de laboratorio). 2, 6
- Valores >12-13 mEq/L sugieren acidosis metabólica con brecha aniónica elevada 2
- Un anion gap de 4 mEq/L NO sugiere acidosis metabólica con brecha aniónica elevada y es incompatible con intoxicaciones tóxicas 2
Interpretación Clínica
Brecha Aniónica Elevada (>12-13 mEq/L)
Una brecha aniónica elevada indica la presencia de ácidos orgánicos no medidos en el plasma y requiere evaluación inmediata de causas potencialmente mortales. 1, 3
Causas Principales (Mnemónico MUDPILES):
- Cetoacidosis diabética: típicamente con anion gap ≥22 mEq/L, glucosa >250 mg/dL, pH <7.3, bicarbonato <15 mEq/L 1, 2
- Cetoacidosis alcohólica: glucosa <250 mg/dL (frecuentemente hipoglucemia), distinguible de cetoacidosis diabética 1, 7
- Acidosis láctica: lactato >5 mmol/dL es anormal, >10 mmol/dL indica situación potencialmente mortal 1
- Acidosis urémica: por insuficiencia renal 1
- Intoxicaciones tóxicas: etilenglicol, metanol, salicilatos producen brechas aniónicas marcadamente elevadas 2, 7
Evaluación Diagnóstica Inicial:
- Verificar primero la medición de laboratorio y recalcular el anion gap 2
- Obtener gasometría arterial para confirmar acidosis metabólica 1, 2
- Solicitar glucosa plasmática, cetonas séricas y urinarias, BUN/creatinina, electrolitos, osmolalidad 1, 7
- Realizar urianálisis buscando cristales de oxalato de calcio (etilenglicol) 1
- Considerar cultivos bacterianos si se sospecha infección como factor precipitante 1
Cálculo Delta-Delta (Δ Gap/Δ HCO3-)
El cálculo delta-delta permite identificar trastornos ácido-base coexistentes comparando el cambio en el anion gap con el cambio en el bicarbonato. 3, 6
- Δ gap = anion gap observado - anion gap normal
- Δ HCO3- = HCO3- normal - HCO3- observado
- Ratio Δ gap/Δ HCO3-:
Correcciones Importantes
El anion gap debe corregirse por hipoalbuminemia, ya que cada 1 g/dL de disminución en la albúmina reduce el anion gap en aproximadamente 2.5 mEq/L. 1, 5, 6
- La hipoalbuminemia puede subestimar la gravedad de la acidosis 1
- La insuficiencia renal aguda o cetoacidosis concomitante pueden sobreestimar la gravedad 1
Ejemplos Clínicos con Manejo Específico
Ejemplo 1: Brecha Aniónica >27 mEq/L con Sospecha de Intoxicación por Etilenglicol
Iniciar hemodiálisis de emergencia inmediatamente (recomendación fuerte), ya que la mortalidad en pacientes con anion gap >28 mEq/L es significativamente mayor (20.4%). 1, 7
- Administrar fomepizol para bloquear el metabolismo del etilenglicol a metabolitos tóxicos 1
- Considerar hemodiálisis si anion gap 23-27 mEq/L (recomendación débil) 1, 7
- Suspender hemodiálisis cuando anion gap <18 mEq/L 7
- La hemodiálisis de alta eficiencia típicamente corrige la acidemia en cuatro horas 1
Ejemplo 2: Cetoacidosis Diabética (Anion Gap ≥22 mEq/L)
Iniciar reanimación agresiva con solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora (1-1.5 litros en adultos promedio). 1, 7
- Después de la reanimación inicial, cambiar a NaCl 0.45% a 4-14 mL/kg/hora si el sodio corregido es normal o elevado 1
- Agregar 20-30 mEq/L de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) a los líquidos IV una vez confirmada la función renal 1
- Iniciar terapia con insulina para suprimir la cetogénesis 1
- Monitorear electrolitos frecuentemente, particularmente potasio, ya que los requerimientos de insulina típicamente disminuyen alrededor de 18 horas después del inicio del tratamiento 1
Ejemplo 3: Cetoacidosis Alcohólica (Glucosa <250 mg/dL)
Administrar tiamina IV 100 mg antes de cualquier líquido que contenga dextrosa para prevenir encefalopatía de Wernicke. 7
- Reanimación agresiva con NaCl 0.9% a 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora 7
- Agregar líquidos con dextrosa (D5W o D5 NaCl 0.45%) una vez que la glucosa se normalice para suprimir la cetogénesis 7
- Reponer potasio, magnesio y fósforo según sea necesario 7
Ejemplo 4: Brecha Aniónica Baja (<4 mEq/L)
Una brecha aniónica muy baja o negativa puede sugerir trastornos clínicos ocultos o artefactos en la medición de electrolitos, incluyendo hipoalbuminemia severa, hipercalcemia, hipermagnesemia, o intoxicación por litio o bario. 1, 2, 4
Trampas Comunes a Evitar
- No confiar únicamente en el anion gap sin contexto clínico: tiene valor predictivo pobre si se usa indiscriminadamente 1
- Recordar que ciertos medicamentos y condiciones pueden alterar falsamente el anion gap: litio, bario, hiperfosfatemia 1
- Una concentración elevada de glicolato puede elevar falsamente el lactato plasmático en algunos analizadores 1
- Los pacientes pueden estar normotérmicos o incluso hipotérmicos a pesar de infección como factor precipitante, debido a vasodilatación periférica 1
- El manejo del lactato requiere manejo estandarizado: tubos preenfiados con fluoruro-oxalato, transporte inmediato en hielo, procesamiento dentro de 4 horas, recolección sin torniquete o cierre del puño 1